“零食”运动干预对农村留守儿童学业倦怠和同伴关系的影响调查问卷
1. 基本信息
学校
班级
姓名
2. 性别
男
女
3. 出生年月日
4. 您是独生子女吗
是
不是
5. 父母的婚姻状况
已婚
离异
丧偶
再婚
6. 目前是谁在身边照顾你
爸爸
妈妈
爷爷奶奶或外公外婆
其他人
7. 父母是否外出务工
是
否
8. 父母外出务工情况
父母均外出务工
只有父亲在外打工
只有母亲在外打工
9. 父母在您几岁的时候外出务工 父亲：___ 母亲：___
10. 父母外出务工时间
6个月以下
6个月-1年
1-2年
2年以上
11. 父母外出务工多久回来一次
6个月以下
6个月-1年
1-2年
2年以上
12. 每月与父/母联系次数
少于1次
1~3次
4~10次
多于10次
13. 父母外出务工联系您的方式是
电话/微信语音
微信聊天
微信视频/QQ视频
短信
其他
14. 您对父母外出务工的态度
支持
不支持
无所谓
不表态
15. 您父亲的职业是
党的机关、国家机关、群众团体和社会组织、企事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
社会生产服务和生活服务人员
农、林、牧、渔业生产及辅助人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
军人
不便分类的其他从业人员
16. 您母亲的职业是
党的机关、国家机关、群众团体和社会组织、企事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
社会生产服务和生活服务人员
农、林、牧、渔业生产及辅助人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
军人
不便分类的其他从业人员
17. 您父亲的学历是
小学及以下
初中
高中
大学及以上
18. 您母亲的学历是
小学及以下
初中
高中
大学及以上
19. 您家庭的年收入情况
3万元以下
3-6万元
6-15万元
15-30万元
30-50万
50-100万元
100-800万元
800万元以上
20. 我能够精力充沛地投入学习。
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
21. 我最近感到心里很空，不知道该干什么。
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
22. 我学习太差了，真想放弃。
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
23. 我能够经常达到自己的目标。
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
24. 一天的学习结束，我感到疲惫至极。
完全不符合
1
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3
4
5
完全符合
25. 我觉得自己反正不懂，学不学都无所谓。
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
26. 当学习时，我忘记了周围的一切。
完全不符合
1
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3
4
5
完全符合
27. 最近一段时间，我常常感觉到筋疲力尽。
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
28. 学习方面，我体会不到成就感。
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
29. 我觉得学习对我没有意义。
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
30. 我能很好地应付考试。
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
31. 在学校，我经常感到筋疲力尽。
完全不符合
1
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3
4
5
完全符合
32. 我抱着玩世不恭的学习态度。（指对待学习不认真）
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
33. 我能够有效地解决自己学习中出现的问题。
完全不符合
1
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3
4
5
完全符合
34. 我总是能够轻松应对学习方面的问题。
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
35. 我很容易掌握所学知识。
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
36. 在学校我容易交上朋友
从不
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3
4
总是
37. 在班上没有人和我说话
从不
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2
3
4
总是
38. 在班上我喜欢和同学一起做事
从不
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2
3
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总是
39. 在班上我有很多朋友
从不
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3
4
总是
40. 在班上很少有同学喜欢我
从不
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2
3
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总是
41. 在班上没有同学和我一起玩
从不
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2
3
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总是
42. 我总爱和同学们在一起
从不
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3
4
总是
43. 在班上我经常感到被同学拒绝
从不
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3
4
总是
44. 需要帮助时，班上没有人愿意帮助我
从不
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3
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总是
45. 在我心烦和苦恼时，找不到一个可以诉说的同学
从不
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3
4
总是
46. 在班上我和同学相处的很好
从不
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3
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总是
47. 在班上我总是独来独往
从不
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2
3
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总是
48. 在班上没有人真正了解我
从不
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3
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总是
49. 在班上我没有一个真正的朋友
从不
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总是
50. 我常感到寂寞
从不
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总是
51. 周围虽然有许多同学，但他们并不关心我
从不
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3
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总是
52. 在班上同学们都喜欢我
从不
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总是
53. 我常感到没有人值得信任
从不
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总是
54. 我常感到被冷落
从不
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总是
55. 在班上我常有孤独感
从不
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总是
56. 我害怕在别的同学面前做没有做过的事情
从不
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总是
57. 我担心被人取笑
从不
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总是
58. 周围都是我不认识的同学时，我觉得害羞
从不
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总是
59. 我和同学在一起时很少说话
从不
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总是
60. 我觉得有同学经常取笑我
从不
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总是
61. 我担心其他同学会怎样看我
从不
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总是
62. 我和陌生的同学说话感到紧张
从不
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总是
63. 我担心其他同学会怎样说我
从不
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总是
64. 我只与同我很熟悉的朋友说话
从不
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总是
65. 我担心别的同学会不喜欢我
从不
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总是
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