坪地社区居民基本情况及服务需求调查问卷
亲爱的居民朋友:
您好，我们是坪地社区党群服务中心的社工，本次调查旨在更好了解辖区居民的基础情况及服务需求，更精准地为居民提供社区服务。您的答案无对错之分，调查结果将为您保密，请您无须顾虑，衷心感谢您的参与和支持！
您的性别
男
女
您的户籍情况是
深户
非深户
您的住址
请选择您要填写的问卷类型
长者人群问卷（60岁及以上）
儿童青少年人群问卷（18岁及以下）
中青年人群问卷（18-60岁）
长者人群问卷
您当前的居住状况
单独居住
仅与配偶同住
与家人同住
其他
您的出生年月
您的身体状况如何?
健康
患有慢性疾病（不影响生活质量）
患有慢性疾病（对于生活质量影响较大）
患有严重疾病
您目前的生活自理情况是?
能够自理
需要别人适当照顾
完全需要别人的照顾
您现在生活的主要经济来源是?
离退休养老金
积蓄投资收入
劳务工作收入
配偶供给
子女供养
最低生活保障补助
其他
您有没有感到比较困难的事?
无
有
您感到困难的事是？
经济压力
身体疾病方面
与子女关系
起居生活无人照料
家务事繁重
娱乐文化活动太少
其他
闲暇时间里您最倾向如何度过?
待在家中，做家务、看电视等
适当进行体育运动
发展兴趣爱好，学习新的东西
参加志愿者服务，发挥余热
与朋友聚聚，聊聊天
下棋打牌
养生保健
其他
您希望社区在居家养老方面能提供哪些服务?
康复护理
养生保健服务、健康检查咨询
定期探访、志愿者陪伴谈心
文化体育娱乐活动（琴棋书画、歌曲舞蹈）
超市、菜场代购代买
家电维修、义剪
老年人权益保护法律咨询服务（遗嘱等）
其他
您向往的老年生活?
有家人的关爱
可以发挥余热
有一个和谐互助的社区氛围
能积极乐观面对自己的机能退化与渐老
其他
您在哪些时间段比较方便参加社区活动?
周一至周五上午
周一至周五下午
周一至周五晚上
周六日上午
周六日下午
周六日晚上
儿童青少年人群问卷
填写问卷对象是
本人填写
监护人代填
您（孩子）的性别
男
女
您（孩子）的出生年月
您（孩子）的家庭氛围:
非常融洽
比较融洽
不太融洽
非常不融洽
目前您（孩子）感受到困扰的事情有?
学习成绩
家庭关系
同学关系
家庭经济
身体健康
心理健康
环境适应
其他
您（孩子）最想得到哪些方面的服务?
学业提升
心理辅导
素质培养
抗压能力
经济帮扶
健康提升
朋辈社交
亲子关系促进
其他
您（孩子）最希望社区提供的服务能够为您带来什么?
提升自信心
提升抗压能力
提升自我管理或规划能力
促进社交，认识新朋友
获得课业辅导
兴趣得到发展
获取各种新知识
获得社会实践
提升亲子沟通或互动，改善亲子关系
习得生活技能
增长见识见闻
其他
闲暇或节假日您（孩子）会希望如何安排?
与家人外出旅游
参加补习班、兴趣班
逛街休闲
玩游戏
参加体育运动
参加社会实践
在家上网、看电视
在家学习、做作业
做志愿者
参加各类公益学习活动
参与游学活动
其他
您（孩子）在哪些时间段比较方便参加社区活动?
周一至周五上午
周一至周五下午
周一至周五晚上
周六日上午
周六日下午
周六日晚上
中青年人群问卷
您的职业是
公务员或事业单位工作人员
企业工作人员
个体户
自由职业者
失业或待业人员
在校学生
其他
您在坪地社区的居住了多长时间?
不满 1 年
1 年及以上，不满 3 年
3 年及以上，不满 5 年
5 年及以上，不满 10 年
10 年及以上
您的文化程度是
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
您的家庭月总收入是
2500元及以下
2500-5000元（含）
5000-10000元（含）
10000元以上
包含您在内，和您一起居住家庭成员共有几人?
1人
2人
3人
4人
5人
6人以上
您认为社区存在哪些不足?
交通状况（停车难、行车难等）
治安状况（打架斗殴、诈骗等）
环境卫生（噪音、环境卫生等）
消费过高
邻里关系不和谐
医疗条件不足
子女教育状况
公共设施不足
其他
您在哪些时间段比较方便参加社区活动?
周一至周五上午
周一至周五下午
周一至周五晚上
周六日上午
周六日下午
周六日晚上
目前您希望获得哪些方面专业的服务?
家庭关系类服务（亲子、婆媳、夫妻咨询、朋辈支持等）
健康保健类服务（护理、义诊、健康讲座等）
心理辅导类服务（缓压、情绪疏导、心理咨询等）
技能知识学习类服务（法律宣讲、技能学习、就业指导等）
社会保障类服务（政策宣传、咨询走访、个案等）
文娱兴趣类服务（绘画、手工、游园会等）
社区融合融入服务（人际关系培养、邻里关系建立、议事会等）
其他
如果您有闲暇时间，您是否愿意参与志愿服务?
愿意
不愿意
不清楚
您参与志愿者服务的原因可能是什么 ?
奉献爱心
充实自己的生活
结交更多的朋友
打发时间
给孩子做榜样
获得物资奖励
为了得到认可（精神、语言或者荣誉证书等非物质方面）
锻炼自己
其它
哪些情况最可能影响您参加志愿服务的积极性?
家里人不同意
服务时群众不理解
喜欢参加的活动少
与他人起争执
遭他人议论
服务时长太长
影响正常生活
义工管理不完善
其他
您希望社区彩虹志愿服务队组织哪些活动?
交通劝导
特殊人群上门探访
儿童课业辅导
节庆活动
义剪义诊
清洁行动
纠纷调解
文明宣传
其他
您对坪地社区党群服务中心的活动或服务有什么意见或建议?
若方便，留下您的姓名或联系方式将有助于我们为您通知适合您的服务（对于您的信息我们会严格遵循保密原则，请放心填写）
再次感谢您百忙之中参加我们的调查，
祝您生活愉快！
【温馨提醒】
提交后出现的
“领福利”、“抽奖”
等页面均为平台广告，与本问卷无关！请谨慎点击，谨防信息泄露。
关闭
更多问卷
复制此问卷