渭南市老年人对社区养老服务的意愿及满意度调查
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60岁以下
60-65岁
65-70岁
70岁以上
3. 您退休前的职业
工人
农民
机关事业人员
商业人员
其他
4. 您目前的居住情况
独居
和老伴一同居住
和子女一同居住
与子女、老伴共同居住
养老机构
5. 您的主要收入来源
务农或储蓄
子女支持
政府救济
退休金
6. 您的月可支配收入
2000元以内
2000-4000元
4000-6000元
6000元以上
7. 您的日常生活能力
完全自理，无需帮助
部分自理，需要一些帮助
大部分需要他人帮助
完全不能自理
8. 您的日常生活照料由谁提供
自己
子女或配偶
其他亲友
保姆或钟点工
养老院服务
9. 您是否患有以下常见疾病
未患病
高血压
糖尿病
心脏病
慢性支气管炎
骨质疏松
其他
10. 您对养老服务每月愿意支付的费用
2000元以内
2000-3000元
3000-4000元
4000元以上
11. 您对养老服务的了解程度
完全了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
12. 您是否愿意选择社区养老
是
否
13. 您所在社区是否经常有志愿者上门服务
是
否
14. 您所在社区是否有配备养老服务人员
社区养老服务中心
社区工作人员
否
15. 如果让您选择养老服务模式，您更倾向于哪种
居家养老
机构养老
社区养老
16. 您目前得到的社区养老服务有哪些
家政服务
生活照料
健身娱乐
医疗护理
日间托养
心理慰问
代购代缴
其他
17. 您所在社区是否有以下养老服务
社区食堂
上门服务
送餐上门
失能老人照顾
术后康复服务
兴趣社团
接送服务
其他
18. 对于社区助餐服务（老年食堂/送餐），您能接受的月均费用区间
免费/政府补贴即可
100元及以下
101~300元
301~500元
500元以上
19. 对于社区日间照料服务（上门服务如：助浴助行等），您能接受的月均费用区间
300元及以下
301~600元
601~900元
901~1200元
1200元以上
20. 对于社区康复理疗/健康管理服务，您能接受的月均费用区间
100元及以下
101~300元
301~500元
501~800元
800元以上
21. 您对社区养老服务的整体支付意愿
仅接受免费/补贴类服务
愿意为基础便民服务付费（月均300元内）
愿意为基础及部分专业服务付费（月均301~800元）
愿意为全面照护服务付费（月均801~1500元）
愿意为高端定制化服务付费（月均1500元以上）
22. 您未选择/不愿使用社区养老服务的主要原因
家庭照护充足，暂时不需要
服务项目不符合需求
收费过高，超出预算
担心服务质量/专业度不足
社区服务点距离过远，不方便
更倾向于居家/机构养老
对社区养老服务措施存有疑虑
其他
23. 您对目前享受到的社区养老服务的满意度
非常不满意
1
2
3
4
5
非常满意
24. 您对社区养老这种服务模式的满意度
非常不满意
1
2
3
4
5
非常满意
25. 您对社区养老提供的医疗服务满意度
非常不满意
比较不满意
一般
比较满意
非常满意
老年人居家康复护理服务
老年人居家医疗服务
老年人心理健康咨询服务
26. 您对社区养老提供的日常照料服务的满意度
非常不满意
比较不满意
一般
比较满意
非常满意
助餐服务
助浴服务
助洁服务
日间照料服务
文体娱乐活动
聊天解闷
27. 您对社区养老提供的餐饮服务满意度
非常不满意
比较不满意
一般
比较满意
非常满意
饭菜种类
饭菜数量
饭菜质量
就餐环境
28. 您对社区养老提供的代办服务满意度
非常不满意
比较不满意
一般
比较满意
非常满意
生活用品代买服务
医疗挂号服务
家政预约服务
物品代收服务
费用代缴服务
29. 您对未来养老服务还有哪些建议
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