城市社区老年人养老服务需求调查问卷
尊敬的老年朋友：您好！为更好地了解您在社区养老服务方面的实际需求，进一步完善社区养老服务工作，我们开展本次问卷调查。问卷采用匿名方式，信息仅用于服务改进，请您根据真实情况填写。感谢您的支持与配合！
1. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
2. 您的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
3. 您的身份
低保
特困
低保边缘户
独居
空巢
留守
失能
残疾
高龄
计划生育特殊家庭
事实无人照料
其他
4. 您是否需要小区提供助餐服务（如小区养老幸福食堂集中就餐或送餐上门）
不需要（自己能动，可以自己做）
偶尔需要（比如不想做饭或子女不在时）
经常需要（天天都在愁吃什么）
5. 您希望的助餐形式
小区养老幸福食堂集中就餐
送餐上门
两者均可
6. 您希望的助餐频次
每日三餐
每日两餐
仅午餐
仅晚餐
7. 您能接受的助餐价格（每餐）
8元及以下
9-15元
16-20元
8. 您希望小区养老服务中心开展哪些文体活动
唱歌、戏曲、乐器演奏（吹拉弹唱）
书法、绘画、剪纸
广场舞、健身操
棋牌、麻将
知识讲座（健康、防诈骗等）
节日联欢、趣味活动
9. 除上述服务外，您还需要社区提供哪些养老服务（特殊困难失能老年人可享受免费上门服务）
助浴(100元/次）
助洁（打扫卫生）（35元/小时）
代购代办（15元/次）
心理慰藉（30元/小时）
其他
10. 除上述服务外，您还需要社区提供哪些养老服务（特殊困难失能老年人可享受免费上门服务）___
11. 您对社区养老服务还有哪些意见和建议
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