社区养老服务利用与老年人生活质量调查问卷

一、基本信息（请按实际情况选择或填写）
1.您的性别:
2.您的年龄:
3.您的文化程度:
4.您的健康状况:
5.您的居住状态:
6.您的居住区域:
7.您的月均收入水平:
您是否享受长护险待遇:
二、社区养老服务利用情况（请按实际使用情况作答）
     （一）服务利用广度（您是否使用过以下社区养老服务？）
1.基础照料服务（助餐、助浴、上门保洁）
2.健康医疗服务（家庭医生签约、慢病随访、免费体检）
3.长护险相关服务（上门护理、康复训练）
4.精神慰藉服务（老年大学、文体活动、心理咨询）
5.紧急救援服务（紧急呼叫、独居探访）
服务利用深度（针对您 “经常使用” 或 “频繁使用” 的服务作答）
1.您每月平均使用这些服务的次数:
2.服务利用时间（您会花多少时间使用这些服务？）
3.服务利用依赖度（这些服务对您的生活重要程度?）
（二）服务利用障碍（若您有需要但未使用上述服务，主要原因是什么?）
三、生活质量评价（请根据近 3 个月的实际感受打分，1 分 = 完全不符合，2 分 = 不太符合，3 分 = 一般，4 分 = 比较符合，5 分 = 完全符合）
1.我能轻松完成穿衣、洗漱、吃饭等日常活动
2.我很少感到身体疼痛或不适
3.我情绪稳定，很少感到孤独、焦虑
4.我对自己的生活状态感到满意
5.我有稳定的亲友往来，遇到困难能获得帮助
6.我愿意参与社区组织的各类活动
7.我居住的社区生活便利（如购物、就医、出行）
8.我觉得社区的安全保障很好（如治安、紧急救援）
9.我能自主决定自己的生活安排（如何时出门、参与什么活动）
10.我对自己目前的生活质量感到满意
四、开放式问题
1.您最满意的社区养老服务是什么？为什么？（若没有可以填写“无”）
2.您希望社区新增或改进哪些养老服务？（若没有可以填写“无”）
您希望社区新增或改进哪些养老服务?
问卷到此结束！再次感谢您的宝贵时间与支持！
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