2025学年第二学期勒流育贤实验学校东风校区开学心理测评（家长填）

尊敬的家长:
您好，为了解孩子复学后的心理健康状况以及排查可能引发孩子心理问题的因素，每学期开学初，学校将开展学生复学状况晒查工作，请您认真阅读并根据实际情况填写，共同维护孩子的健康与安全，感谢您的配合!
请注意:在填写过程中请不要直接用问题去询问孩子，根据您平时对孩子的观察填写即可!
题目中的“近期”指本学期开学以来。

1. 孩子所在的班级是？

一年（1）班二年（1）班二年（2）班

2. 孩子的姓名是？

3. 孩子是否强烈表达不想上学并有过激的抵触行为?

基本没有有一点有，比较严重

4. 孩子近期有没有反常地和你们发生冲突?

基本没有有一点冲突，但不严重有，很严重

5. 您有没有觉得孩子近期变得不喜欢与人接触和交流?

没有有一点点最近一直这样

6. 孩子近期是否因父母关系紧张而受到负面影响?

没有有一点，但不严重有，很严重

7. 孩子近期有没有反常的出现睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?

没有有一点有，表现得非常明显

8. 孩子近期是否沉迷于手机或网络游戏？

孩子没有玩手机或网络游戏孩子有玩，但不影响正常的学习生活孩子有一些沉迷，对正常的学习生活有一定的影响孩子已经上瘾，无法离开手机或游戏

9. 孩子近期是否因为成绩明显下降而出现消极的情绪、躯体症状等?

没有有一点，但不严重有非常大的消极影响

10. 孩子近期是否反常的出现以下状况:

和以前相比，近段时间变得情绪低落且持续时间超过一个星期和以前相比，近段时间经常无缘无故不停地哭泣和以前相比，近段时间变得过分恐惧担心听到不存在的声音或看到不存在的事物无以上症状

11. 孩子近期有没有出现故意伤害自己身体的行为?

没有似乎有一点有，表现得非常明显

12. 孩子近期有没有表达过自杀的想法计划或和他人讨论自杀的方法?

没有有，偶尔一两次有，经常会表达

13. 孩子近期有没有无故与亲朋好友告别，如突然说“我要走了，不要想我”之类的
话?

没有有，偶尔一两次有，最近多次发生

14. 孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话?

没有有，偶尔一两次有，最近多次发生

15. 孩子近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃、大多数人都在针对我”的想法?

没有有，偶尔一两次有，最近多次发生

16. 近期家里是否出现经济困难问题?

没有有一点，但不严重有，很严重

17. 孩子是否经过医院诊断患有严重心理问题或精神疾病?

无有，请具体填写精神疾病类型

18. 孩子近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到负面影响?

没有有一点，但不严重有，很严重

19. 是否符合以下家庭状况

离异家庭(指孩子的父母已离婚)单亲家庭(如丧偶等)贫困家庭留守儿童家庭(指孩子的父母双方均外出务工或一方外出务工且另一方无监护能力)无上述情况

说明：提交以后，若看到抽奖或中奖信息，请忽略。

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