农村小学留守儿童心理健康问卷调查
1.你的性别
男
女
2.你目前就读的年级
三年级
四年级
五年级
六年级
3.你父母外出务工的情况是
父母都在外地工作
只有爸爸在外地工作
只有妈妈在外地工作
父母都在家
4.你平时主要和谁一起生活?(可多选)
(外)祖父母
爸爸或妈妈
其他亲戚
哥哥姐姐
自己
其他
5.我能适应学校的学习节奏和老师的教学方式。
非常符合
比较符合
一般
不太符合
不符合
6.我上课时能集中注意力听讲。
总是
经常
有时
很少
从不
7.我能按时完成老师布置的作业。
总是
经常
有时
很少
从不
8.在学习上遇到困难时,我会主动寻求老师或同学的帮助。
总是
经常
有时
很少
从不
9.在学校里,我大部分时间感到开心。
非常符合
比较符合
一般
不太符合
不符合
10.我常常感到孤单,即使身边有同学。
总是
经常
有时
很少
从不
11.我会因为想念父母而感到难过。
总是
经常
有时
很少
从不
12.我能较好地处理自己的消极情绪(如生气、烦恼)。
完全能
多数时候能
有时能
很少能
完全不能
13.我能遵守学校的纪律和班级的规则。
完全能
多数时候能
有时能
很少能
完全不能
14.我和班级里的大部分同学都能友好相处。
非常符合
比较符合
一般
不太符合
不符合
15.我有可以一起玩、说心里话的好朋友。
有3个以上
有1-2个
没有
16.遇到困难或心事,我愿意告诉老师或现在照顾我的人。
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
不愿意
17.我积极参加学校或班级组织的集体活动(如运动会、文艺表演)。
总是
经常
有时
很少
从不
18.我觉得老师对我很关心。
非常符合
比较符合
一般
不太符合
不符合
19.我希望能参加更多有趣的课外活动或兴趣小组。
非常希望
比较希望
一般
不太希望
不希望
20.在学校里,我最希望得到哪方面的帮助?(可多选)
学习辅导
有人陪我聊天、关心我
组织更多有趣的活动
教我如何处理情绪和烦恼
其他(请写下)
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