社区慢性病患者健康管理状况调查问卷

  1. 1.本问卷分为四个部分，所有问题请您根据自身实际情况如实填写。
  2. 2.除第一部分一般资料外，其余部分均采用 5 级评分法，请您在最符合您情况的选项上打 “√”。评分标准如下：1 分 = 非常不符合 2 分 = 不符合 3 分 = 一般 4 分 = 符合 5 分 = 非常符合
  3. 3.问卷中标注 * 的题目为反向计分题，您只需按实际情况填写即可，无需自行转换分数，后续将由研 究人员统一处理。
  4. 4.如您有看不清的文字、不理解的问题，或无法自行填写，可请调查员为您朗读、解释，您只需告知您的选择即可。
  5. 5.请您尽量完成所有题目，避免漏填，以保证问卷的有效性。
第一部分 患者自身基本情况
请问您是否经二级及以上医院确诊患有以下至少一种慢性疾病？（可多选）
您的性别：
您的年龄段：
您的学历：
1. 您的婚姻状况
2.您的家庭月人均收入
3.您经二级及以上医院确诊的慢性病类型（可多选）:
4.您的慢性病病程:
5.您是否确诊合并慢性病相关并发症（如心脑血管病变、肾病、眼底病变等）:
第二部分 患者自身健康管理情况
请您根据近 6 个月的实际情况，选择最符合您的选项，在对应分值上打 √。
非常不符合（1分） 不符合（2分）一般（3分）符合（4分）非常符合（5分）
1.我能看懂慢性病防治的相关知识和社区医生的健康指导内容
2.我能通过社区医生、官方平台、正规医院等正规渠道获取慢性病相关健康信息
3. 我能分辨网络、社交平台上传播的健康信息是否科学可信
4. 我能根据医生的健康指导，主动调整自己的生活习惯和健康行为
*5. 我经常忘记服用慢性病治疗药物，或擅自增减药量、停药
*6.我日常饮食不控制，经常吃高盐、高脂、高糖的食物
*7.我无法坚持完成规律的体育锻炼（标准为每周≥3 次，每次≥30 分钟的中等强度运动）
*8.我不能按照医生的要求，定期监测血压 / 血糖 / 肺功能等对应病情的指标
9.我会定期去社区卫生服务中心 / 医院复查，了解自己的病情控制情况
10.当身体出现不适时，我能及时就医，不会拖延病情
第三部分 社区慢性病健康管理服务情况
请您根据近 6 个月的实际情况，选择最符合您的选项，在对应分值上打 √。
非常不符合（1分） 不符合（2分）一般（3分）符合（4分）非常符合（5分）
1. 我家到社区卫生服务中心 / 服务站的距离很近，就诊很方便
2.我能很方便地预约到社区医生的慢性病管理服务
*3. 我认为社区医护人员的慢性病管理专业水平不足，无法满足我的健康需求
*4.我对社区医护人员提供的慢性病管理服务态度不满意
5. 社区医护人员至少每月会对我进行 1 次慢性病随访（面对面 / 电话均可）
6. 社区随访时，医生会详细询问我的病情、用药情况和生活习惯
7.社区医生会根据我的病情，给我制定个性化的用药、饮食、运动指导方案
8.社区能提供线上健康咨询、用药提醒、健康科普等信息化健康管理服务
第四部分 社会环境与支持情况
请您根据近 6 个月的实际情况，选择最符合您的选项，在对应分值上打 “√”。
非常不符合（1分） 不符合（2分）一般（3分）符合（4分）非常符合（5分）
1.我的家人会监督、提醒我按时用药、合理饮食、规律运动
2.我的家人会鼓励、支持我坚持慢性病健康管理，给予我心理安慰
3.我清楚了解慢性病相关的医保报销政策、社区免费健康管理服务项目
4.我所在的社区有良好的健康生活氛围，邻里之间会互相交流健康管理经验
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