商丘市某县农村老年人社会参与情况的调查问卷

尊敬的老年朋友，您好！

感谢您参与本次“商丘市某县农村老年人社会参与的调查”。通过本次调查，我们希望可以全面地了解您生活的各种情况、困难和问题，目的是了解商丘市您所在农村的老年人社会参与的现状，并对影响因素进行相应探究，为政府完善政策提供相关的理论支持和决策参考，希望可以得到您的支持与配合！问卷中问题的答案没有正误之分，根据实际情况填写即可，对于问卷中的内容，我们将严格保密，请您放心回答。

祝您身体健康，万事如意！

一、基本情况
1. 被访老年人性别
2. 被访老年人年龄
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻状况
5. 配偶今年年龄
6. 丧偶距今时间（年）
7. 离婚距今时间（年）
8. 您对目前的婚姻状况是否满意
9. 现在与您共同居住（同吃同住）的有哪些人
10. 父亲（包括岳父）人数
11. 母亲（包括岳母）人数
12. 儿子人数
13. 儿媳人数
14. 女儿人数
15. 女婿人数
16. （外）孙子孙女人数
17. 保姆人数
18. 其他共同居住人员说明有哪些  有多少人
19. 与您共同居住（同吃同住）的总人数（包括老人自己）
20. 您与家人（指同吃同住的人）之间的关系是否和谐
21. 您觉得自己的经济状况属于下列哪种情况
二、社会参与情况
22. 您目前是否还在从事有经济收入的工作（包括务工、做生意、种地/养殖/果蔬种植等农林牧副渔相关劳作）
23. 您目前是否参与村内各类社会团体/志愿活动（如老年协会、红白事服务队、村集体志愿队等）
24. 您目前是否参与村集体公共事务（如调解邻里纠纷、维护村内环境、参与村集体议事、维护村内治安等）
25. 日常生活中，您与同村邻居的交往状况是
26. 非同吃同住亲属交往情况
  • 0 人
  • 1 人
  • 2 人
  • 3-4 人
  • 5-8 人
  • 9 人及以上
您每个月至少能见一面或联系一次的亲属有几人？
您能放心与其谈论心里话的亲属有几人？
您需要时，能帮上忙的亲属有几人？
27. 朋友交往情况
  • 0 人
  • 1 人
  • 2 人
  • 3-4 人
  • 5-8 人
  • 9 人及以上
您每个月至少能见一面或联系一次的朋友有几人？
您能放心与其谈论心里话的朋友有几人？
您需要时，能帮上忙的朋友有几人？
28. 您近一年是否参加过村集体/村内组织的集体文化娱乐活动（如广场舞、棋牌赛、扭秧歌、村里的民俗活动、戏曲表演等）
三、健康状况（SF-12 健康量表）
29. 总体来讲您的健康状况是
30. 您目前的健康状况是否会限制您从事中等强度的活动（如搬桌子、搞卫生或打太极）
31. 您目前的健康状况是否会限制您爬楼梯
32. 在过去四周里，您是否因为身体的健康问题，在日常生活中感到实际做的事情比想做完的事情少
33. 在过去四周的工作或日常活动里，您是否因为身体的健康问题而令您的工作或活动的种类受到限制
34. 在过去四周里，您是否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在日常工作或活动中感到实际做完的事情比想做完的事情少
35. 在过去四周的工作或日常活动里是否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您从事其他活动时没有往常细心了
36. 在过去的四周里您身上的疼痛对您的日常工作有多大影响（包括上班和家务）
37. 在过去四周里您有多少时间感到心平气和
38. 在过去四周里您有多少时间感到精力充足
39. 在过去四周里您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧
40. 在过去四周里，您的身体健康或情感问题干扰你的社交活动有多频繁
四、农村特有因素
41. 您觉得本村的地理位置、日常交通出行是否方便？
42. 您觉得本村在交通/出行方面，哪些地方比较方便？（可具体说明）
43. 您觉得本村在交通/出行方面，哪些地方不太方便？（可具体说明）
44. 您是否关心国家大事、社会热点以及乡镇/村里的大小事？关心程度如何？
45. 您主要通过哪些途径了解这些事？
46. 其他了解途径说明
47. 您所在的村子，会不会定期（或者不定期）举行适合老年人的文娱活动？
48. 本村是否有适合老年人活动的场所？（如村文化广场、老年活动室、村部大院等）
49. 您是否知道本县/乡镇政府、村集体出台过针对农村老年人的相关政策？（如养老补贴、高龄津贴、老年福利、文娱活动扶持等）
50. 您是通过哪些渠道得知这些老年人相关政策？
51. 其他政策了解渠道说明
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