海口市某社区老年患者多重用药及安全用药现状调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：您好！我是健康产业管理学院护理专业的学生。为了解咱们社区老年朋友日常服药的情况以及用药安全现状，为您及更多老年朋友提供更好的社区医疗和药学指导服务，特开展本次调查。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，绝对保密。题目没有对错之分，请您根据自己的实际情况在符合的选项上打“√”。感谢您的支持与配合！
第一部分：基本资料
1. 您的性别
2. 您的年龄段（周岁）
3. 您的受教育程度
4. 您的居住情况（是否空巢或独居）
5. 您的主要医疗保险方式
第二部分：患病与就医情况
6. 您目前经过医生明确诊断的慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）共有几种
7. 您平均多久去一次医院或社区卫生服务中心看病/开药
8. 近 12 个月内，您是否有因病住院的情况
9. 您平时获取用药指导的主要途径是？（单选，选最主要的一项）
第三部分：多重用药现状评估
10. 您目前每天常规服用的药物（包含医院开的处方药、药店买的非处方药、中成药以及保健品）大概有几种
11. 您平时服用保健品或营养补充剂的情况
第四部分：Morisky 用药依从性量表 (请根据您最近一个月的实际服药情况回答)
12. 您是否有忘记服药的经历
13. 您是否有时会因为自觉症状改善（感觉病好些了）而自行停药
14. 您是否存在服用药物剂量不准确的情况（如自行多吃或少吃）
15. 您是否有时会因为自觉症状加重（感觉吃了药更难受）而自行停药
第五部分：安全用药知识认知掌握情况 (考核滥用药物危害、用药方式、药物保管、不良反应等维度)
16. 您是否认为“为了让病好得快一点，可以自己增加药量”
17. 您是否清楚自己目前所服药物的正确服用时间（如饭前、饭后、空腹等）
18. 在服药前，您是否会仔细检查药物是否过期或变质（变色、发霉等）
19. 您是否了解药物的正确储存方法（如避光、防潮、冷藏等）并按要求存放
20. 您是否了解您正在服用的药物可能会产生哪些不良反应（副作用）
21. 您在同时服用多种药物时，是否知道这些药物之间可能存在“相克”（配伍禁忌或相互作用）
22. 您认为“每天必须准时准点吃药”这件事重要吗
第六部分：药物干预态度评估
23. 您是否愿意接受您目前的整体服药方案
24. 您是否曾经在没有咨询医生的情况下，自行停用过某种医生开具的药物
25. 总体而言，您是否希望医生能帮您减少目前每天吃药的数量
26. 您是否认为您目前所服用的每一种药物都是病情必需的
27. 您是否清楚自己为什么要服用目前手头上的这些药（即知道每种药治什么病）
28. 您平时是否会经常担心药物带来的副作用
29. 您是否会因为购买药物的花费（药费太贵）而感到压力，甚至因此少吃药
更多问卷 复制此问卷