无锡师专心理健康中心心理咨询预约登记

欢迎来到无锡师专心理健康中心咨询室！

    预约说明：

    1.适合预约的情况：如果你想通过心理咨询探讨和解决一些发展性问题，自我探索、恋爱情感、婚姻家庭、人际关系、情绪调节、职业发展规划等，心理咨询老师能依据已掌握的心理咨询知识与技术为你提供相应的心理帮助。

    2.不适合预约的情况：不遵守时间约定，视心理咨询为玩乐，严重精神疾病发作（请第一时间医院就诊）。

基础信息
1. 个人信息（本校学生）
学号：
姓名：
年龄：
性别：
专业：
年级：
联系电话：
邮箱（审核通过后，通过邮箱进行邀约，请关注邮箱信件）：
2. 紧急联系人（仅作为紧急情况下联系）
姓名：
与您关系：
电话：
3. 宗教信仰
生活近况
4.
填表注意事项：下面有20条文字，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个选项，分别表示：没有或很少时间；小部分时间；相当多时间；绝大部分或全部时间。然后根据你最近一星期的实际情况做出选择。

  • 没有或很少时间
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
1．我觉得闷闷不乐，情绪低沉
2.  我觉得一天之中早晨最好
3．我一阵阵地哭出来或是想哭
4. 我晚上睡眠不好
5. 我吃的和平时一样多
6. 我与异性接触时和以往一样感到愉快
7. 我发觉我的体重在下降
8. 我有便秘的苦恼
9. 我心跳比平时快
10.我无缘无故感到疲乏
11.我的头脑和平时一样清楚
12.我觉得经常做的事情并没有困难
13.我觉得不安而平静不下来
14.我对将来抱有希望
15.我比平常容易激动
16.我觉得做出决定是容易的
17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我
18.我的生活过得很有意思
19.我认为如果我死了别人会生活的更好些
20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
来访信息
5. 主要诉求或目的：
6. 困扰持续时间
7. 近期遭遇事件
8. 心理咨询经历
9. 是否看过精神科医生
10. 请问你在什么时候去看的精神科医生
11. 请问精神科医生对你的诊断是
12. 请问你是否有过精神类药物服药史
13. 请问你已服药多长时间
14.

在过去一个月内，您是否曾有过“想要自杀”的明确想法？

15.

您是否有过自杀未遂的行为？

16.

在过去一个月内，您是否有过故意伤害自己的行为（不以自杀为目的，例如：割伤、烫伤、捶打自己等）？

17.

在过去一个月内，您是否曾有过“想要伤害他人”的强烈想法或冲动？

18. 你对咨询师的期待
19. 咨询时间（填写可以咨询的所有空闲时间段）：
    感谢您的填写！后台工作人员会在1个工作日内进行审核，审核通过的将通过电话联系您预约。
更多问卷 复制此问卷