老年人心理健康状况调查问卷

1. 性别:

男女

2. 年龄段:

50-59岁60-69岁70-79岁80岁及以上

3.婚姻状况:

有配偶丧偶离异未婚

4. 目前居住情况:

独居与配偶同住与子女/孙辈同住养老机构

5.您是否经常感到身体疼痛（如关节痛、腰背痛、头痛等）?

几乎没有偶尔，不影响生活经常，轻度影响日常活动持续疼痛，明显影响生活

6. 您是否患有以下慢性疾病?（可多选）

高血压糖尿病心脏病关节炎或骨质疏松慢性呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺）其他慢性疾病（请注明）:无慢性疾病

7.您日常会对什么事情感到焦虑或担忧?

自己或家人的健康子女的事业孙子孙女的学习其他

8. 当您遇到烦恼或困难时，通常如何解决?（可多选)

向家人倾诉并寻求帮助向朋友或邻居倾诉自己默默承受，不告诉别人参加活动（如散步、听戏、下棋）来转移注意力其他（请注明）:

9. 您平时与家人、朋友的联系和交往频率如何?

每天，经常见面或通话每周2-3次，每周都有联系每月1次，偶尔联系更少，几乎不联系

10.您目前主要的养老方式是？

A. 居家养老（和家人一起住）

B. 独居生活

C. 社区养老/日间照料中心

D. 养老院/养老机构

E. 其他

居家养老社区养老其他

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