青少年心理健康相关调查

亲爱的同学:
你好!你好!这是一份了解青少年家庭和心理基本情况的调查问卷,以便更好地开展青少年心理健康研究工作,本问卷共 9 页,敬请逐条阅读问卷中的条目。所列题目与你的生活息息相关,请根据自己的实际情况如实填写。答案没有对错之分,你的回答也将被严格保密,仅用于研究。

因此,不需有任何顾虑,请放心作答!

你所提供的信息对我们的研究将非常有价值,感谢你的支持!

第一部分 基本信息
以下是关于你的一些基本信息的陈述,请填写你的基本情况,或在符合你情况的选项上打“√”。
1. 你的性别
2. 你的年龄是(周岁)
3. 你的年级
4. 你是独生子女吗
5. 你的户籍所在地
6. 家庭结构
7. 家庭经济情况
8. 父母外出务工情况
第二部分

9. 指导语:请您请您仔细阅读以下每一条的说明,把意思弄明白,然后对照自己最近一周来的感受,从四个选项中选择最符合您实际情况的一项。(“没有或很少时间”表示过去一周内,出现这类情况的日子不超过一天;“小部分时间“表示过去一周内, 有1-2天有过这类情况;“相当多时间“表示过去一周内,3-4天有过这类情况;“绝大部分或全部时间“表示过去一周内,有5-7天有过这类情况)。
  • 没有或很少时间
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
我觉得闷闷不乐,情绪低沉
我觉得一天之中早晨最好
我老是莫名地哭出来或觉得想哭
我晚上睡眠不好
我吃饭和平时一样多
我与异性接触时和以往一样感到愉快
我发觉我的体重在下降
我有便秘的苦恼
我觉得心跳比平时快
我无缘无故感到疲乏
我的头脑和平时一样清楚
我做事情像平时一样不感到有什么困难
我坐卧不安,难以保持平静
我对未来抱有希望
我比平常容易生气激动
我觉得做出决定是容易的事
我觉得自己是个有用的人,有人需要我
我的生活过得很有意义
我认为如果我死了别人会生活的更好
对于平常感兴趣的事我仍然感兴趣
第三部分
10.

本量表包含20个项目,请您仔细阅读以下内容,根据最近一星期的情况如实回答。(“没有或很少时间”表示过去一周内,出现这类情况的日子不超过一天;“小部分时间“表示过去一周内, 有1-2天有过这类情况;“相当多时间“表示过去一周内,3-4天有过这类情况;“绝大部分或全部时间“表示过去一周内,有5-7天有过这类情况)。

  • 没有或很少时间
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
我觉得比平常容易紧张和着急
我会无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都好,也不发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和,并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常小便
我的手常常是干燥温暖的
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做恶梦
第四部分

11.

下面的文字包含了一些对家庭的描述,请仔细阅读每一项,并根据近两个月您对您家庭的看法(或者您对家庭近期的印象),在符合您情况的数字上划“√”。选择答案的原则是:1很像我家:这一项非常准确地描述了您的家庭。2像我家:这一项大致上描述了您的家庭。3不像我家:这一项不太符合您的家庭。4完全不像我家:这一项完全不符合您的家庭。

  • 很像我家
  • 像我家
  • 不像我家
  • 完全不像我家
由于我们彼此误解,难以安排一些家庭活动。
我们在住处附近解决大多数日常问题。
当家中有人烦恼时,其他人知道他为什么烦恼。
当你要求某人去做某事时,你必须检查他们是否做了 。
如果某人遇到麻烦时,其他人会过分关注。
发生危机时,我们能相互支持。
当发生出乎预料的意外时,我们手足无措。
我们家时常把我们所需要的东西用光了。
我们相互都不愿流露自己的感情。
我们肯定家庭成员都尽到了各自的家庭职责。
我们不能相互谈论我们的忧愁。
我们常根据我们对问题的决定去行动。
你的事只有对别人也重要时,他们才会感兴趣。
从那些人正在谈的话中,你不明白其中一个人是怎么想的。
家务事没有由家庭成员充分分担。
每个人是什么样的,都能被别人认可。
你不按规矩办事,却很易逃脱处分。
大家都把事情摆在桌面上说,而不用暗示的方法。
我们中有些人缺乏感情。
在遇到突发事件时,我们知道怎么处理。
我们避免谈及我们害怕和关注的事。
我们难得相互说出温存的感受。
我们遇到经济困难。
在我们家试图解决一个问题之后,我们通常要讨论这个问题是否已解决。
我们太以自我为中心了。
我们能相互表达出自己的感受。
我们对梳妆服饰习惯无明确要求。
我们彼此间不表示爱意。
我们对人说话都直说,而不转弯抹角。
我们每个人都有特定的任务和职责。
家庭的情绪氛围很不好。
我们有惩罚人的原则。
只有当某事使我们都感兴趣时,我们才一起参加。
没有时间去做自己感兴趣的事。
我们常不把自己的想法说出来。
我们感到我们能被别人容忍。
只有当某件事对个人有利时我们相互才感兴趣。
我们能解决大多数情绪上的烦恼。
在我们家,亲密和温存居次要地位。
我们讨论谁做家务。
在我们家对事情作出决定是困难的。
我们家的人只有在对自己有利时,才彼此关照。
我们相互间都很坦率。
我们不遵从任何规则和标准。
如果要人去做某件事,他们常需别人提醒。
我们能够对如何解决问题作出决定。
如果原则被打破,我们不知道将会发生什么事。
在我们家任何事都行得通。
我们将温存表达出来。
我们镇静地面对涉及感情的问题。
我们不能和睦相处。
我们一生了气,就互不讲话。
一般来说,我们对分配给自己的家务活都感到不满意。
尽管我们用意良好,但还是过多地干预了彼此的生活。
我们有应付危险情况的原则。
我们相互信赖。
我们当众哭出来。
我们没有合适的交通工具。
当我们不喜欢有的人的所作所为时,我们就会给他指出来。
我们想尽各种办法来解决问题。
第五部分

指导语:下述项目是一些有关您对生命和死亡想法的问题。每个问题既问最近一周的您是如何感觉的,又问既往您最消沉最忧郁或自杀倾向最严重的时候是如何感觉的。每个问题的答案各有不同,请您注意看清提问和备选答案,并在最能表明您通常想法的选项上打“√”。

12. 您希望活下去的程度如何
  • 中等到强烈
  • 没有活着的欲望
最近一周
最消沉最忧郁到时候
13. 您希望死去的程度如何
  • 没有死去的欲望
  • 中等到强烈
最近一周
最消沉最忧郁到时候
14. 您要活下去的理由胜过您要死去的理由吗
  • 要活下去胜过要死去
  • 二者相当
  • 要死去胜过要活下去
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
15.

您主动尝试自杀的愿望程度如何?

  • 没有
  • 中等到强烈
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
16.

您希望外力结束自己生命,即有“被动自杀愿望”的程度如何(如,希望一直睡下去不再醒来、意外地死去等)

  • 没有
  • 中等到强烈
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
如果上面第4第5项的答案为“弱”或“中等到强烈”,不论针对的是“最近一周”还是“最消沉、最忧郁的时候”,请继续做接下来的问题;如果上面第4或第5项的答案为“没有”,则可结束答题。
17.

您的这种自杀想法持续存在多长时间?

  • 近一周无自杀想法
  • 短暂、一闪即逝
  • 较长时间
  • 持续或几乎是持续的
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
18.

您自杀想法出现的频度如何?

  • 近一周无自杀想法
  • 极少、偶尔
  • 有时
  • 经常或持续
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
19.

您对自杀持什么态度?

  • 排斥
  • 矛盾或无所谓
  • 接受
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
20.

您觉得自己控制自杀想法、不把它变成行动的能力如何?

  • 能控制
  • 不知能否控制
  • 不能控制
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
21.

如果出现自杀想法,某些顾虑(如顾及家人、死亡不可逆转等)在多大程度上能阻止您自杀?

  • 能阻止自杀
  • 能减少自杀的危险
  • 无顾虑或无影响
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
22.

当您想自杀时,主要是为了什么?

  • 近一周无自杀想法
  • 控制形势、寻求关注、报复
  • 逃避、减轻痛苦、解决问题
  • 前两种情况均有
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
23.

您想过结束自己生命的方法了吗?

  • 没想过
  • 想过但没制订出具体细节
  • 制订出具体细节或计划的很周全
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
24.

您把自杀想法落实的条件或机会如何?

  • 近一周无自杀想法
  • 没有现成的方法、没有机会
  • 需要时间或精力准备自杀工具
  • 有现成的方法和机会或预计将来有方法和机会
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
25.

您相信自己有能力并且有勇气去自杀吗?

  • 没有勇气、太软弱、害怕、没有能力
  • 不确信自己有无能力、勇气
  • 确信自己有能力、有勇气
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
26.

您预计某一时间您确实会尝试自杀吗?

  • 不会
  • 不确定
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
27.

为了自杀,您的准备行动完成得怎样?

  • 没有准备
  • 部分完成(如,开始收集药片)
  • 全部完成(如,有药片、刀片、有子弹的枪)
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
28.

您已着手写自杀遗言了吗?

  • 没有考虑
  • 仅仅考虑、开始但未写完
  • 写完
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
29.

您是否因为预计要结束自己的生命而抓紧处理一些事情?如买保险或准备遗嘱。

  • 没有
  • 考虑过或做了一些安排
  • 有肯定的计划或安排完毕
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
30.

您是否让人知道自己的自杀想法?

  • 近一周无自杀想法
  • 坦率主动说出想法
  • 不主动说出
  • 试图欺骗、隐瞒
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
第六部分
31. 本量表共 10 个项目,得分越高,表明情绪调节策略的使用频率越高。请您仔细阅读以下内容,根据自己的情况如实回答。(完全不同意-1——完全同意-7)
  • 完全不同意
  • 基本不同意
  • 有点不同意
  • 不确定
  • 有点同意
  • 基本同意
  • 完全同意
当我想感受一些积极的情绪(如快乐或高兴)时,我会改变自己思考问题的角度。
我不会表露自己的情绪。
当我想少感受一些消极的情绪 (如悲伤或愤怒)时,我会改变自己思考问题的角度。
当感受到积极情绪时,我会很小心的不让它们表露出来。
在面对压力情境时,我会使自己以一种有助于保持平静的方式来考虑它。
我控制自己情绪的方式是不表达它们。
当我想多感受一些积极的情绪时,我会改变自己对情境的考虑方式。
我会通过改变对情境的考虑方式来控制自己的情绪。
当感受到消极的情绪时,我确定不会表露它们。
当我想少感受一些消极的情绪时,我会改变自己对情境的考虑方式。
第七部分
32. 请你花一点时间思考一下,“对你来说,什么使你感觉到你的生活是很重要的”。然后选择下列的描述与你的实际情况相符合的程度的选项,尽可能准确和真实地做出回答。本题的主观性很强,每个人的回答都会有所不同,并无对错之分。
  • 完全不同意
  • 基本不同意
  • 有点不同意
  • 不确定
  • 有点同意
  • 基本同意
  • 完全同意
我正在寻找自己人生的目标和使命。
我的生活没有很明确的目标。
我正在寻找自己生活的意义。
我明白自己生活的意义。
我正在寻找某种使我的生活有意义的东西。
我总是尝试在寻找自己人生的目标。
我的生活有一个清晰的方向。
我很清楚是什么使我的人生变得有意义。
我已经发现了一个让自己满意的人生目标。
我一直在寻找某样能使我的生活感觉起来是重要的东西。
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