湖北省农村居民新型农村合作医疗购买意愿调查问卷

尊敬的先生/女士:

       您好!

       我是一名大学本科生,感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查。本次调查的目的是研究农村居民购买新型农村合作医疗（现在合并为城乡居民基本医疗保险）的意愿,以便为当地医保工作的完善与发展提供建议。本问卷所有内容仅用于学术研究,对您的回答将严格保密,请您根据自己的实际情况认真填写。最后,再次衷心感谢您的合作与帮助!

【填写说明】 新型农村合作医疗现在已经并入城乡居民基本医疗保险，但农村居民对于新农合名称更熟悉，所以本问卷运用新农合进行调查。

起付线：您支付的医疗费超过起付线，医保才开始报销的。

封顶线：医保报销的上线，超过封顶线医保不再报销。

一、基本信息

1.您的性别（单选题）
2.您的年龄（单选题）
3.您的文化程度（单选题）
3.您的文化程度（单选题）
5. 4.您家有：____口人 

有小孩（12岁以下）：___人

老人（60岁以上）：___人
5.您的身体状况（单选题）
6.您家人的身体状况（单选题）
7.您所从事的行业（单选题）
8.您属于以下哪一身份类型（单选题）
9.您是否享受过政府新农合参保资助政策（单选题）
10您对政府给予的新农合财政补助的满意度（单选题）
11.您的家庭年收入大概在哪一区间（单选题）
12您家庭的医疗费用占家庭总支出的比例（单选题）
二、新农合的认知情况
13.您对新农合政策的了解程度（单选题）
14.您通过哪些方式了解新农合（多选题）
15.如果不了解，你更倾向于通过哪些方式去了解（多选题）
16.本题目用于检验您是否认真填写问卷，请选择不愿意，感谢配合
17.您对新农合的具体了解情况
  • 非常了解
  • 基本了解
  • 差不多了解
  • 不太了解
  • 完全不了解
报销的起付线，封顶线
报销的比例
报销的手续、材料
异地就医备案与异地报销
可以报销的医疗机构有哪些
报销的范围（药品，慢性病等）
三、参合情况及方式
18.您是否参与了今年的新农合（单选题）
19.参与新农合有没有减轻您家庭的经济负担（单选题）
20.您对于参与新农合的意愿（单选题）
21.您愿意参与新农合的原因有（多选题）
22.您不愿意参与新农合的原因有（多选题）
22.您习惯通过那种方式支付新农合费用（单选题）
23.支付时有没有遇到困难（单选题）
24.支付时遇到什么困难（多选题）
四、就医情况
25.您家庭中是否有成员患“两病”（糖尿病，高血压）或慢性病（单选题）
28. 26.近五年您或者您的家人是否住过院___ （是/否）
住院次数为___ 次（请填数字）
27.如果住院是否享受过报销
28.平时生病您选择去哪类医疗机构就医（单选题）
29您不愿到村卫生室就诊的原因（多选题）
30. 您愿意到村卫生室就诊的原因（多选题）
31.如若生大病需要住院，您首选会选择那所医院（单选题）
32.您家距离最近的乡镇医院或者卫生所有多远（单选题）
33.您对以下那一医疗机构的服务态度最满意（单选题）
34.您对基层医疗机构（村卫生室和镇卫生院）的满意度（量表题）
  • 满意
  • 比较满意
  • 一般
  • 不太满意
  • 不满意
医疗环境
医疗条件
医疗技术水平
服务态度
报销比例
看病方便
35.请根据重要性为新农合需要优化的内容排序（排序题）
五、整体满意度
36.您对新农合的整体满意度（量表题）
  • 满意
  • 比较满意
  • 一般
  • 不太满意
  • 不满意
报销比例
报销手续
报销范围
异地报销
缴费方式
缴费金额
37.您愿意继续购买新农合（单选题）
38.您对新农合有什么建议或意见，请写在下面。（问答题）
【结语】您的每一条建议都是推动新农合发展的强大动力，十分感谢您的参与和提出的宝贵意见，祝您生活愉快！
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