心理干预在白血病患儿化疗期间的应用与研究调查问卷

1.请照顾者根据患儿的实际情况如实填写，确保信息真实可靠
2.填写过程中若有疑问，可向医护人员咨询
3.问卷为匿名填写，仅用于学术研究，所有信息严格保密
一、基本信息
1. 性别
2. 年龄
3. 白血病确诊时间
4. 当前化疗阶段
5. 主要照顾者与患儿关系
二、儿童抑郁量表
请根据患儿近2周的实际情况，选择合适的选项，每个题目仅选一项：
6. 我觉得开心
7. 我对玩游戏、做有趣的事感兴趣
8. 我觉得自己是个好孩子
9. 我觉得别人不喜欢我
10. 我觉得做事情很困难
11. 我觉得身体不舒服（比如肚子痛、头痛）
12. 我睡不好觉（比如睡不着、容易醒）
13. 我不想吃东西
14. 我觉得比不上别人
15. 我觉得生活没意思
三、儿童焦虑量表
请根据患儿近2周的实际情况，选择合适的选项，每个题目仅选一项：
16. 我会担心很多事情
17. 我容易感到紧张、不安
18. 遇到陌生人或陌生环境时，我会害怕
19. 我担心自己会发生不好的事情
20. 我会因为小事哭闹或发脾气
21. 我害怕和爸爸妈妈分开
22. 我做事情时会感到害怕出错
23. 我会感到心跳很快、呼吸急促
24. 我会回避自己害怕的事情或场景
25. 我会因为担心而注意力不集中
四、治疗依从性评定量表
请根据患儿化疗期间实际表现，选择合适的选项，每个题目仅选一项：
26. 患儿能按医护人员要求按时接受化疗相关治疗（如输液、服药）
27. 患儿能配合医护人员完成化疗前的检查（如抽血、拍片）
28. 患儿能遵循医护人员指导的饮食要求（如清淡饮食、避免刺激性食物）
29. 患儿能配合医护人员进行皮肤护理、口腔护理等基础护理操作
30. 患儿化疗期间出行不适时，能及时告知医护人员或照顾者
31. 患儿能按要求保持规律作息（如按时起床、休息）
32. 患儿能主动参与医护人员或照顾者引导的心理调节活动（如听故事、做简单游戏）
33. 总体来看，患儿对化疗相关治疗和护理的配合程度
五、补充信息（照顾者填写）
34. 患儿化疗期间是否出现过明显的情绪波动（如突然哭闹、沉默寡言）
35. 患儿是否对化疗相关的医疗操作（如输液、服药）表现出明显恐惧
36. 作为照顾者，你在帮助患儿应对化疗期间心理问题是遇到的主要困难：
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