南疆地区慢性病患者基本公共卫生服务需求-利用匹配及影响因素调查问卷

尊敬的受访者：

您好！我们正在开展南疆地区慢性病患者基本公共卫生服务相关调查，旨在精准了解您对相关服务的具体需求、实际利用情况及供需匹配程度，为优化当地公共卫生服务供给、提升服务可及性提供科学参考。本问卷实行匿名制，所有个人信息仅用于学术研究与政策建议，严格遵守隐私保护相关规定，绝不会泄露给任何第三方。请您根据实际情况如实作答，感谢您的支持与配合！

一、基本信息
1. 您的性别
2. 您的年龄(岁）
3. 您的民族
4. 您的教育程度
5. 您的婚姻状况
6. 您的职业类型
7. 您所在的居住区域
8. 您是否参加基本医疗保险
9. 您确诊的慢性疾病类型
10. 您患病时长
11. 您当前是否规律服药控制慢性病
12. 您是否需要民族语言服务
13. 您的家庭月均总收入（元）
14. 您的家庭常住人口数
15. 您是否有行动不便（如卧床、需拄拐/轮椅等）情况
16. 您日常获取医疗服务的主要交通工具
二、基本公共卫生服务认知与信息可及性
请根据您的实际情况选择最符合的一项
（一）服务认知水平
17. 我清楚自己作为慢性病患者可以享受哪些基本公共卫生服务
18. 我知道在哪里、通过什么方式可以获得这些慢性病相关服务
19. 我了解社区/乡镇卫生院为慢性病患者提供的随访和管理内容
20. 我清楚这些服务中哪些是免费的，哪些可能需要自付
21. 我了解慢性病门诊报销的比例、范围及申请流程
（二）健康信息获取可及性
22. 当我需要慢性病相关健康信息时，通常能比较容易地获得
23. 我能获得的健康信息大多是可信和有帮助的
24. 我能获得民族语言版本的慢性病健康宣传材料（如手册、视频）
（三）信息获取渠道
25. 您了解慢性病服务/健康知识的信息获取渠道
三、基本公共卫生服务需求情况
（一）核心服务内容需求
健康体检类：
26. 基础体检项目（身高、体重、血压、心率检测）
27. 慢性病专项检测（血糖、血脂四项）
28. 器官功能检查（肝功能、肾功能、心电图、腹部B超）
29. 并发症筛查（如糖尿病眼底检查、高血压肾损伤筛查、关节炎相关评估）
疾病管理类
30. 定期病情随访（症状询问、指标监测、病情评估）
31. 用药指导（用药剂量调整、服用时间、副作用应对）
健康干预类
32. 慢性病并发症预防与干预指导
33. 个性化饮食指导（根据病种制定饮食方案、禁忌告知）
34. 适宜运动指导（适合慢性病的运动类型、强度建议）
35. 心理疏导服务（缓解患病焦虑、情绪调节方法）
便捷服务需求
36. 转诊对接服务（基层机构向上级医院转诊协助）
37. 药品配送服务（常用慢性病药品上门配送）
38. 民族语言诊疗服务（配备双语医务人员或翻译）
39. 家庭医生签约服务（专属医生长期管理病情）
（二）服务形式与便捷性需求
40. 您偏好的公共卫生服务获取方式
41. 您期望的健康体检频率
42. 您期望的病情随访频率
43. 您期望的健康指导频率
44. 您偏好的服务办理时间
45. 您能接受的前往服务机构的单程时间
46. 您偏好的医保报销便捷方式
四、基本公共卫生服务利用情况
（一）服务利用覆盖
47. 过去1年内，您实际享受过的慢性病相关公共卫生服务
48. 过去1年内，您是否进行过慢性病相关的医保报销
49. 若未报销，原因是
（二）服务利用频率
50. 过去1年内，您接受慢性病随访的实际频率
51. 过去1年内，您接受用药指导的实际次数
52. 过去1年内，您参与双语健康宣教活动的实际次数
（三）服务获取便捷性
53. 我认为目前获得慢性病相关公共卫生服务在时间/地点上较为方便
54. 我能够较为顺利地获得需要的基本公共卫生服务，无需过多额外成本
55. 基层医疗机构的慢性病常用药品供应充足，能及时买到
56. 就诊时能获得双语（民族语言 汉语）服务/翻译协助
（四）需求–服务匹配感（1 = 非常不同意，5 = 非常同意）
57. 目前获得的公共卫生服务总体能满足我的实际健康需求
58. 我真正需要的慢性病管理服务，大多数都可以通过现有公共卫生服务获得
59. 我获得的服务在内容和频率上与我的期望基本一致
60. 现有服务的民族文化适配性（饮食建议/服务时间）符合我的需求
（五）服务体验与总体满意度
61. 总体来说，我对目前获得的慢性病基本公共卫生服务感到满意
62. 基层医疗机构提供的慢性病服务让我感到放心
63. 与以往相比，我认为目前慢性病公共卫生服务在不断改善
64. 我对慢性病相关服务的医保报销比例和流程感到满意
65. 我对基层医务人员的专业能力和服务态度感到满意
66. 若您的服务需求未完全满足，主要原因是
五、家庭与社会支持情况
67. 家人是否支持您定期接受慢性病相关服务（如提醒就医、陪同就诊）
68. 当您因慢性病需要帮助时，能及时获得家人或亲友的协助
69. 社区/村里是否有针对慢性病患者的互助小组或支持活动
70. 若有，您是否参与
71. 村干部/社区工作者会主动通知我相关慢性病服务信息
六、基本公共卫生服务阻抗量表
作答说明：以下问题了解您利用慢性病相关基本公共卫生服务时遇到的不便或困难。请根据真实感受和实际情况选择最符合的一项。
72. 因为语言原因，我有时难以准确理解医务人员对病情或治疗的解释
73. 在就医或接受健康服务时，我的文化或宗教习惯有时会让我感到不太方便
74. 在与医务人员交流时，我有时不太容易把自己的真实病情或需求完整表达出来
75. 我觉得目前提供的部分医疗或公共卫生服务安排，并未充分考虑我们的民族或生活习惯
76. 因性别或文化方面的原因，我有时会回避某些医疗检查或健康服务（可选)
77. 健康宣传材料缺乏民族语言版本，导致我难以理解
（二）服务可及性阻抗分量表
78. 前往乡镇卫生院、社区卫生服务中心或村卫生室通常比较耗时或不方便
79. 交通条件会限制我按时接受慢性病相关服务
80. 医疗或公共卫生服务的时间安排与我的日常生活或工作不太匹配
81. 农忙或牧区生产等日常安排会影响我定期接受健康服务
82. 即使相关服务本身是免费的，我仍会担心花费时间或其他额外成本
83. 我因行动不便，前往服务机构存在困难
84. 慢性病常用药品在基层机构经常缺货，需多次往返购买
（三）信任与关系阻抗分量表
85. 我相信基层医疗机构能够有效地帮助我管理好慢性病
86. 我认为基层医疗机构的医务人员具备较高的专业能力
87. 在就诊或随访过程中，医务人员通常愿意耐心倾听我的问题
88. 总体来说，我对基层医疗机构提供的慢性病相关服务是放心的
89. 我认为基层医务人员对我的民族文化和生活习惯有足够了解
七、健康行为与自我管理情况
90. 您是否定期监测自己的慢性病相关指标（如血压、血糖）
91. 若监测，频率为
92. 若不监测，原因是
93. 您是否遵循医务人员建议的饮食和运动方案
94. 您是否主动学习慢性病自我管理知识（如用药、护理技巧）
95. 您是否因担心药物副作用而擅自停药或减药
96. 您对南疆地区慢性病基本公共卫生服务的其他意见或建议
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