脑卒中患者疾病家庭负担现况调查及影响因素研究问卷

尊敬的受访者：
您好！我们正在开展“脑卒中患者疾病家庭负担现况调查及影响因素研究”，旨在了解脑卒中患者家庭所承受的负担及相关影响因素，为改善患者家庭照护质量、制定相关支持政策提供参考。本问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于学术研究，严格保密，不会泄露您的个人隐私。请您根据家庭实际情况如实填写，感谢您的理解、支持与配合！
第一部分 一般人口学资料
1. 您的性别：
2. 您的年龄（周岁）：
3.  您与脑卒中患者的关系：
4. 您的婚姻状况：
5.  您的职业状况：
6. 您的受教育程度：
7. 您的家庭常住人口数（共同居住、经济共用的家庭成员）：
8.  您的家庭月均总收入（元）：
9. 患者的医保报销比例（按年度平均计算）：
10.  患者的脑卒中病程（从确诊之日起计算）：
11. 患者近1年的累计治疗费用（含住院费、门诊费、检查费、药品费、康复治疗费等所有相关医疗支出）：
第二部分 家庭疾病负担量表

评分说明：请根据您家庭的实际情况，选择对应选项。0=无负担，1=中度负担，2=重度负担
12. 患者失去收入。
13. 其他家庭成员失去收入。 (因需照顾患者而误工)
14. 患者的疾病治疗费用。
15. 其他的必要开支。 (如请人帮忙、交通费等)
16. 借款和支用存款。
17. 推迟原定的家庭活动。 (如买房、装修、婚嫁等)
18. 患者不参加工作、学习等。
19. 患者不能帮助照料家务。
20.  家庭成员的活动被扰乱。 (因需照料患者)
21. 家庭成员的活动被扰乱。 (因患者的无理要求)
22. 家庭成员其他活动被忽视。
23. 停止正常的娱乐活动。
24. 占用其他成员的假日和空闲时间。
25. 患者不参与娱乐活动。
26. 取消原定的娱乐活动。
27. 对家庭气氛的不良影响。
28. 其他成员对患者的争论。 (家庭成员因患者问题发生争吵)
29. 减少或停止与朋友或邻居的交往。
30. 家庭闭守。 (不愿出门或接待客人)
31. 其他影响。 (涉及家庭内部关系，或家庭与亲属/邻居的关系)
32. 任何家庭成员的躯体疾患。 (因照顾患者导致生病)
33. 其他影响。 (如体重变化、原有疾病加重等)
34. 就诊（因患者疾病造成的心理障碍）
35.  对其他成员心理健康的影响。 (如出现失眠、抑郁、自杀企图、易激惹等情绪问题)
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