肠道健康调查问卷

尊敬的客户：

您好！

本问卷旨在全面了解您的肠道健康状况，以便为您定制个性化肠道问题解决方案，所有信息仅用于健康分析与研究，将严格保密，请您根据自身实际情况如实填写。

感谢您的支持与配合！

青岛德康元生物科技有限公司

1. 性别

男女

2. 年龄

18-25岁26-35岁36-45岁46-55岁56-65岁65岁以上

3. 身高（cm）

4. 体重（kg）

5. 职业类型

党政机关人员企事业单位管理人员专业技术人员销售服务人员其他

6. 您是否有以下健康情况

无高血糖高血压高血脂痛风过敏

二、排便相关情况

7. 您的排便频率通常为

每天1次每天2次及以上每2天1次每3天1次3天以上1次

8. 近3个月内，排便频率是否有明显变化

无变化增多减少

9. 您的粪便形状更接近以下哪种

Ⅰ型：坚硬的坚果状（难以排出）Ⅱ型：香肠状但表面凹凸Ⅲ型：香肠状但表面有裂痕Ⅳ型：光滑柔软的香肠状或蛇状Ⅴ型：柔软的团块状（易排出）Ⅵ型：糊状便Ⅶ型：水样便（无固体成分）

10. 粪便颜色通常为

黄褐色棕色黄色绿色黑色灰白色红色

11. 粪便是否带有黏液

从未有偶尔有经常有

12. 粪便是否带有血丝或血块

从未有偶尔有（如擦拭时发现）经常有

13. 粪便是否有异常异味（如腐臭味、腥臭味）

无轻微明显强烈且难以忍受

14. 每次排便所需时间

5分钟以内5-10分钟10-15分钟15分钟以上

15. 排便时是否需要过度用力（如屏气、长时间蹲坐）

完全不需要偶尔需要经常需要每次都需要

16. 排便后是否有排便不尽感

从未有偶尔有经常有每次都有

17. 排便时是否伴有腹痛、腹胀或肛门坠胀感

从未有偶尔有（排便后缓解）经常有（排便后仍持续）每次都有

三、消化功能与腹部不适情况

18. 每周是否感到腹胀（腹部胀满、有气体无法排出）

从不偶尔（≤1次）有时（2-3次）经常（4-5次以上）总是（几乎每天）

19. 腹胀通常在什么情况下出现

晨起早餐前餐后2小时内傍晚其他

20. 每周是否出现腹痛或腹部隐痛

从不偶尔（≤1次）有时（2-3次）经常（4-5次以上）总是（几乎每天）

21. 每周是否出现嗳气（打嗝）或反酸、烧心

从不偶尔（≤1次）有时（2-3次）经常（4-5次以上）总是（几乎每天）

22. 每周是否存在食欲不振、消化不良（如进食少量食物即饱腹感强烈）

从不偶尔（≤1次）有时（2-3次）经常（4-5次以上）总是（几乎每天）

23. 近3个月内是否有恶心、呕吐或腹泻、便秘交替出现的情况

从未有偶尔有（1-2次）经常有持续存在

四、饮食与生活习惯

24. 您的饮食结构中，主食类型以什么为主

精制主食（白米饭、白面条、白面包等）粗粮杂豆（糙米、燕麦、玉米、红豆等）精制与粗粮各占一半无固定规律

25. 每天摄入蔬菜和水果的量大约为

较少（少于200g）中等（200-400g）较多（400g以上）

26. 每周摄入膳食纤维丰富的食物（如芹菜、韭菜、菌菇、魔芋等）的次数

从不偶尔（≤1次）有时（2-3次）经常（4-5次以上）总是（几乎每天）

27. 每天饮水量大约为

很少（少于500ml）较少（1000-1500ml）正常（1500-1700ml）较多（1700ml以上）

28. 您的饮食规律

三餐定时定量三餐定时但食量不固定三餐不规律（经常不吃早餐/暴饮暴食）少食多餐其他

29. 每周吃辛辣刺激性食物的次数

从不偶尔（≤1次）有时（2-3次）经常（4-5次以上）总是（几乎每天）

30. 每周吃油腻、高脂肪食物（如油炸食品、肥肉、奶油蛋糕等）的次数

从不偶尔（≤1次）有时（2-3次）经常（4-5次以上）总是（几乎每天）

31. 每周吃生冷食物（如冷饮、生鱼片、凉拌菜等）的次数

从不偶尔（≤1次）有时（2-3次）经常（4-5次以上）总是（几乎每天）

32. 每周食用发酵食品（泡菜、酸奶、纳豆等）的次数

从不偶尔（≤1次）有时（2-3次）经常（4-5次以上）总是（几乎每天）

33. 是否经常饮酒

从不偶尔（≤1次）有时（2-3次）经常（4-5次以上）总是（几乎每天）

34. 是否吸烟

从不吸烟偶尔吸烟经常吸烟（每天1-10支）大量吸烟（每天10支以上）

35. 每周在外就餐（如餐馆、外卖）的次数

从不偶尔（≤1次）有时（2-3次）经常（4-5次以上）总是（几乎每天）

36. 每天睡眠时间大约为

少于6小时6-7小时7-8小时8-9小时9小时以上

37. 夜间就寝时间

22：30之前22：30-23：5900：00-01：0001：00之后

38. 睡眠质量

良好（入睡快、睡眠深、无夜醒）一般（偶尔入睡困难或夜醒1-2次）较差（经常入睡困难、夜醒3次以上或早醒）极差（长期失眠）

39. 每周熬夜（每天凌晨1点后入睡）的次数

从不偶尔（≤1次）有时（2-3次）经常（4-5次以上）总是（几乎每天）

40. 每周运动次数

从不偶尔（≤1次）有时（2-3次）经常（4-5次以上）总是（几乎每天）

41. 每次运动时长

30分钟以内30-60分钟60-90分钟90分钟以上

42. 运动类型

有氧运动（如快走、跑步、游泳、跳绳）力量训练（如举铁、俯卧撑、仰卧起坐）柔韧性运动（如瑜伽、普拉提）球类运动其他

43. 日常是否有久坐习惯（每天连续久坐超过4小时）

无偶尔经常每天都是

44. 每周出现情绪低落、易怒、焦虑等情绪的频率

从不偶尔（≤1次）有时（2-3次）经常（4-5次以上）总是（几乎每天）

五、既往肠道健康史与用药情况

45. 您是否有过肠道相关疾病史

无有（已治愈）有（正在治疗）有（未治疗）

46. 近6个月内是否服用过以下药物

未服用任何药物抗生素泻药益生菌其他

47. 服用泻药/止泻药的频率

从未服用偶尔服用（每月1-2次）经常服用（每月3次以上）长期依赖

48. 是否有食物过敏

无牛奶麸质坚果鸡蛋海鲜其它

六、其他相关情况

49. 近3个月内，您的体重是否有不明原因的明显变化（如增重/减重超过5kg）

无有

50. 您是否经常感到疲劳、乏力，且休息后无法缓解

从未有偶尔有经常有长期存在

51. 您是否感觉自己抵抗力下降，容易感冒

是否

52. 您对自身肠道健康状况的整体评价

非常健康比较健康一般不太健康很不健康

53. 您是否有定期进行肠道健康检查（如肠镜、粪便常规等）的习惯

每年1次每2-3年1次从未做过仅在出现不适时检查

54. 您是否愿意为改善肠道健康水平而改变作息和饮食规律

是否

55. 您是否愿意采集粪便样本供肠道菌群检测

是否

56. 您是否愿意填写您的真实姓名和联系方式

是否

57. 请填写您的姓名和联系方式

（例如：张三，15812345678）

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