健康问卷调查

这是一份健康相关的调查问卷，希望能得到您的支持。为了您个人信息的保密，本问卷为不记名调查，希望您不要有任何顾虑，按真实情况填写，确保信息的真实有效，请认真阅读问题，并用笔在相应答案上打钩，未注明的一律为单项选择题，只需要选择一个答案，谢谢合 作！

        调查员：       调查日期：      

1. 请输入您的出生日期：
2. 您的性别：
3.

目前工作状况

4. A4 户籍在 省（直辖市或自治区）
5. A5 文化程度：
6. A6 婚姻状况：
7. A7月均收入（元）
8. A8本地居住的时间
9. A9 过去30天你的吸烟状况：
10. A10过去30天你的饮酒状况：
11. A11你觉得自己的性取向属于
12. B1 艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？
13. B2 男男性行为人群是我国目前受艾滋病危害最严重的人群吗？
14. B3 通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？
15. B4 感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗？
16. B5 坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？
17. B6使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？
18. B7 发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？
19. B8 故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？
20. B9 你认为自己感染上艾滋病病毒的风险有多高？
21. C1 最近六个月，你是否在性行为之前喝酒？
22. C2 最近六个月，你是否在性行为之前服用毒品（摇头丸、冰毒或者大麻等）
23. C3 你在发生性行为时，安全套的可及性如何（获取安全套的难易度）
24. C4最近六个月，你与同性发生过肛交性行为吗？
25. C5最近一周，你与同性发生过多少次肛交性行为？（）  次
26. C6最近六个月，你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗？
27. C7最近六个月，你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何？
28. C8最近六个月，你与同性发生过商业性行为吗？
29. C9在商业性行为中，你属于以下哪一方？
30. C10最近六个月，你与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何？
31. C11最近六个月，你最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗？
32. C12最近六个月，你与异性发生过性行为吗？
33. C13最近六个月，你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何？
34. C14最近六个月，你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗？
35. C15您的性角色是：
36. C16发生同性性行为的因素
37. C17对同性感兴趣原因 
38. C18对自己的性取向是否有心理压力
39. C19是否向别人透露过性取向
40. C20是否有家庭催婚的压力
41. C21是否出现过心理问题
42. C22是否寻求过心理支持
43. C23过去6个月，您是否做过艾滋病检测
44. C24 您的艾滋病检测结果
45. C25 过去6个月，您是否感染了性病
46. C26 您目前感染的性病类型是（可多选）
                       SDS自评表
47. 1. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 （）
48. 2. 我觉得一天之中早晨最好（）
49. 3. 我一阵阵地哭出来或是想哭（）
50. 4. 我晚上睡眠不好（）
51. 5. 我吃的和平时一样多（）
52. 6. 我与同性接触时和以往一样感到愉快（）
53. 7. 我发觉我的体重在下降（）
54. 8. 我有便秘的苦恼（）
55. 9. 我心跳比平时快（）
56. 10.我无缘无故感到疲乏（）
57. 11.我的头脑和平时一样清楚（）
58. 12.我觉得经常做的事情并没有困难（）
59. 13.我觉得不安而平静不下来（）
60. 14.我对将来抱有希望（）
61. 15.我比平常容易激动（）
62. 16.我觉得做出决定是容易的（）
63. 17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我（）
64. 18.我的生活过得很有意思（）
65. 19.我认为如果我死了别人会生活的更好些（）
66. 20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣（）
                       SAS自评表
67. 1. 题目：我觉得比平常容易紧张和着急
68. 2. 题目：我无缘无故地感到害怕
69. 3. 题目：我容易心里烦乱或觉得惊恐
70. 4. 题目：我觉得我可能将要发疯
71. 5. 题目：我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
72. 6. 题目：我手脚发抖打颤
73. 7. 题目：我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼
74. 8. 题目：我感觉容易衰弱和疲乏
75. 9. 题目：我觉得心平气和，并且容易安静坐着
76. 10. 题目：我觉得心跳很快
77. 11. 题目：我因为一阵阵头晕而苦恼
78. 12. 题目：我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
79. 13. 题目：我呼气吸气都感到很容易
80. 14. 题目：我手脚麻木和刺痛
81. 15. 题目：我因为胃痛和消化不良而苦恼
82. 16. 题目：我常常要小便
83. 17. 题目：我的手常常是干燥温暖的
84. 18. 题目：我脸红发热
85. 19. 题目：我容易入睡并且一夜睡得很好
86. 20. 题目：我做恶梦
                     SSES自评表
87. 1.我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
88. 2.我感到我有许多好的品质。
89. 3.归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。
90. 4.我能像大多数人一样把事情做好。
91. 5.我感到自己值得自豪的地方不多。
92. 6.我对自己持肯定态度。
93. 7.总的来说，我对自己是满意的。
94. 8.我希望我能为自己获得更多尊重。
95. 9.我确实时常感到毫无用处。
96. 10.我时常认为自己一无是处。
                  SSRS自评表
97. 1. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？(只选一项)
98. 2. 近一年来您：(只选一项)
99. 3. 您与邻居：(只选一项)
100. 4. 您与同事：(只选一项)
101. 5. 从家庭成员得到的支持和照顾
102. 5. 从家庭成员得到的支持和照顾
103. 6. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
104. 6. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
105. 7. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
106. 7. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
107. 8. 您遇到烦恼时的倾诉方式：(只选一项)
108. 9. 您遇到烦恼时的求助方式：(只选一项)
109. 10. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：(只选一项)
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