乳腺癌患者术后淋巴水肿预防行为依从性调查问卷

本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写。谢谢您的配合！
姓名:
联系电话：
年龄
身高（cm）
体重（kg）
居住地区
文化程度
术侧肢体
优势肢体（您常用的肢体）
淋巴结清扫数目
手术方式
治疗方式
抗肿瘤治疗时使用过哪种中心静脉输液工具进行治疗
您的输液港在哪侧肢体
您的PICC在哪侧肢体
您的CVC在哪侧肢体
住院期间是否获取淋巴水肿预防相关知识
是否合并其他躯体疾病（与心理因素无直接关联，可通过医学检查明确的诊断的）
是否发生淋巴水肿

乳腺癌患者淋巴水肿预防行为依从性量表


问卷填写导语：以下问题请您根据选项括号内备注的程度进行选择。谢谢您的配合！

1.良好的生活方式
  • 从不（频率：从未注意过）
  • 很少（频率：每月1-3次）
  • 有时（频率：每周1-2次）
  • 经常（频率：每周3-5次）
  • 总是（频率：每天都注意）
我会注意进食低油食物，少食用油炸类食品
生活中，我会注意限制钠盐的摄入
我平时不穿带钢托的乳罩
我会注意避免穿着过紧的衣物
我会注意避免患肢配戴过紧的首饰
我会注意多进食优质蛋白（如:鱼肉、虾、瘦肉）
2.患肢保护
  • 从不（频率：从未注意过）
  • 很少（频率：每月1-3次）
  • 有时（频率：每周1-2次）
  • 经常（频率：每周3-5次）
  • 总是（频率：每天都注意）
我会注意避免患侧卧位
当医护人员在患肢采血、注射、测量血压、血糖、针灸、艾灸、推拿、拔罐等时，我会有效提醒避开患肢
我会注意避免患肢负重（不超过2.5kg）
我会注意避免患肢剧烈重复用力的离心性动作（如:球类运动、擦洗、甩手、拍打、搓麻将、揉搓衣服、剁饺子馅儿、推拉、拖地）
当长途旅行、乘坐飞机或处于高原地区时，活动时我会选择穿戴弹力袖套
在进行有可能损伤患肢的活动（如:园艺、接触宠物）时，我会主动穿戴手套、长袖服装等以保护患肢，避免患肢任何外伤
3.皮肤护理
  • 从不（频率：从未注意过）
  • 很少（频率：每月1-3次）
  • 有时（频率：每周1-2次）
  • 经常（频率：每周3-5次）
  • 总是（频率：每天都注意）
我会避免用力挤捏或揉搓患肢
我会注意避免蚊虫叮咬
我平常注意患肢皮肤清洁和护理（如:使用pH值为中性或弱酸性等非刺激性的清洗用品和润肤品）
我会注意避免过冷刺激、桑拿或长时间热浴
户外活动时，我会注意避免患肢被阳光直射（如:涂防晒霜或使用遮阳伞、披肩）
4.自我检测及症状识别
  • 从不（完全不知晓或知晓，如发生及时处理或就医的可能性＜10%）
  • 很少（知晓，如发生及时处理或就医的可能性10-30%）
  • 有时（知晓，如发生及时处理或就医的可能性为30-60%）
  • 经常（知晓，如发生及时处理或就医的可能性为60-90%）
  • 总是（知晓，如发生立即及时处理或就医）
我知晓患肢发生皮肤破溃或损伤时，会及时处理或寻求医生帮助
我知晓患肢出现沉重、僵硬、紧绷感、麻木、疼痛等情况时，会及时就医
我知晓患肢感到疼痛或不适时，会及时休息并抬高肢体
我知晓患肢出现任何感染或过敏症状，会及时就医（如:皮疹、瘙痒、溃烂、发红、疼痛、皮温增高时）
我知晓患侧出现上肢、乳房、胸壁肿胀等症状时，会及时就医
我知晓双臂周径测量方法并定期同位置测量
5.适宜的功能锻炼
  • 从不（执行频率：从未做过）
  • 很少（执行频率：每月1-3次）
  • 有时（执行频率：每周1-2次）
  • 经常（执行频率：每周3-5次）
  • 总是（执行频率：每天都做）
我会进行深呼吸锻炼及全身有氧运动（如:散步、慢跑，运动时避免过度疲劳）
我会自己做手法淋巴引流预防淋巴水肿
白天我会有意识抬高患侧手臂
我会活动患侧手臂，注意避免患肢长时间处于同一姿势或下垂
我会按照医护人员的指导意见进行规律患侧肢体功能锻炼
我知晓在医护人员指导下才可以进行肢体抗阻运动
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