社区老年跌倒患者居家安全防护意识调查
尊敬的老年朋友：
您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解社区老年高血压患者的跌倒风险及相关影响因素，为制定针对性的跌倒预防社区护理措施提供科学依据。所有数据仅用于学术研究，严格保密，问卷填写约需5-10分钟。请您根据自身实际情况如实填写，您的回答对我们至关重要，感谢您的支持与配合！
1. 性别：
男
女
2. 年龄：
60-74岁
75-79岁
80岁及以上
3. 文化程度：
文盲
小学
中学及以上（含初中、高中/中专、大专及以上
4. 目前居住状况：
独居
与配偶/家人同住
与子女同住
养老院/护理机构
5. 主要经济来源：
退休金/养老金
子女供养
工作收入
政府补助
其他：
6. 月均收入（元）：
＜2000
2000–5000
5000–8000
>8000
7. 是否患有慢性疾病（可多选）：
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎/骨质疏松
脑血管疾病
其他：
无
8. 视力自评：
良好
一般
较差
差（需辅助）
9. 听力自评：
良好
一般
较差
差（需辅助）
10. 平衡能力自评：
良好（行走稳定）
一般（偶有不稳）
较差（常需扶物）
差（需他人协助）
11. 过去一年内是否发生过跌倒：
是
否
12. 最近一次跌倒的时间：
3个月内
3–6个月
6–12个月
无跌倒
13. 跌倒常见地点（可多选）：
家中
医院/养老院
室外（如街道、公园）
其他：
14. 跌倒是否导致损伤：
无损伤
轻微擦伤/淤青
骨折
其他：
15. 主要照护者：
配偶
子女
护工/保姆
无固定照护者
其他：
16. 日均照护时间（小时）：
＜2
2–4
4–8
>8
无
17. 是否接受过社区健康或防跌倒服务：
是
否
请根据您的个人感受，对以下描述的符合程度进行评分：
0 = 绝对不正确；1 = 不太正确；2 = 比较正确；3 = 绝对正确
18.
我近1年有跌倒史
0
1
2
3
19. 我比较虚弱
2
0
1
3
20. 我双腿无力
0
1
2
3
21. 我的平衡感不好
0
1
2
3
22. 我的视力不好
0
1
2
3
23. 我的听力不好
0
1
2
3
24. 我有时候感到头晕
0
1
2
3
25. 我的睡眠不足
0
1
2
3
26. 我难以集中注意力
0
1
2
3
27. 我感到双脚站不稳
0
1
2
3
28. 我晚上需要去卫生间上厕所
0
1
2
3
29. 我需要其他人协助活动
0
1
2
3
30. 我的鞋子不合脚
0
1
2
3
31. 我没有总是把床栏拉起来
0
1
2
3
32. 病床太高了
0
1
2
3
33. 病室周围环境杂乱
0
1
2
3
34. 我使用助行器
0
1
2
3
35. 我有静脉输液通路
0
1
2
3
36. 病房的光线不好
0
1
2
3
37. 我在术前服用镇静药物
0
1
2
3
38. 我在禁食以备检查或手术
0
1
2
3
39. 医院的环境不熟悉
0
1
2
3
40. 医院走廊或卫生间有门槛
0
1
2
3
41. 医院卫生间的地板是湿的
0
1
2
3
42. 医院的地板很滑
0
1
2
3
43. 医院里没有足够的扶手
0
1
2
3
问卷到此结束，再次感谢您的耐心配合！
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