哈尔滨市中老年人脑卒中相关健康管理行为调查问卷
1.您的性别:
A. 男
B. 女
3.您的民族:
A. 汉族
B. 满族
C. 回族
D. 朝鲜族
4.您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专/本科
5.目前的居住状况:
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女/父母同住
D. 其他
6.您的婚姻状况:
A. 未婚
B. 已婚
C. 丧偶
D. 离异
7.您的职业状况:
A. 在职
B. 退休
C. 待业/失业
D. 其他
8.您的家庭人均月收入(税后):
A. < 2000元
B. 2000-3999元
C. 4000-5999元
D. ≥ 6000元
9.您的医疗费用支付方式:
A. 城镇职工基本医疗保险
B. 城乡居民基本医疗保险
C. 公费医疗
D. 自费
10.您的身体质量指数(BMI)情况:(BMI = 体重kg / 身高m²,若不清楚可跳过)
A. 偏瘦 (<18.5)
B. 正常 (18.5-23.9)
C. 超重 (24.0-27.9)
D. 肥胖 (≥28.0)
11.您目前是否患有以下慢性疾病?
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 高脂血症
D. 冠心病
12.您的家族中是否有脑卒中病史?
A. 有
B. 无
C. 不清楚
13. 我坚持低盐饮食(饮食清淡,少吃咸菜、腌制品等)。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
14.我坚持低脂饮食(少吃肥肉、动物内脏、油炸食品)。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
15. 我每天坚持摄入足量蔬菜水果(至少300-500克蔬菜,200-350克水果)。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
16.我每周进行至少3次、每次30分钟以上的中等强度运动(如快走、慢跑、太极)。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
17.我会根据天气情况调整户外运动(如冬季减少晨练或在室内活动)。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
18. 如果医生给我开了降压药/降糖药/降脂药,我能严格按照医嘱按时服药。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
19.我从不擅自停药或更改药物剂量。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
20.我目前已经戒烟。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
21.我目前已经限酒或戒酒。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
22.我作息规律,避免熬夜和过度劳累。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
23.我定期(至少每月一次)在家测量血压。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
24.我每年至少进行一次全面健康体检(包含血糖、血脂、颈动脉超声等)。
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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