高压氧治疗对认知功能障碍患者的影响分析调查问卷

亲爱的患者您好：
       本调查问卷为蒙特利尔认知评估量表和简易智能精神状态检查量表的联表，意在通过采集数据进一步了解高压氧联合康复治疗对脑卒中恢复期患者认知功能的影响。本问卷大体分为两个部分，我们会对您的信息进行严格的保密处理，请您依据自身实际情况认真作答。
       在此，由衷感谢您的支持与配合，谢谢！

注：本问卷部分题目需要经培训后一致性检验Kappa 值＞0.75者双人配合进行，请提前做好准备。
1. 请给您自己起一个昵称：
2. 您的年龄为：
3. 您的性别为：
4. 您的教育水平:
5. 您能否用手指完全按照1→甲→2→乙→3→丙→4→丁→5→戊的顺序进行连线且不产生任何的相交。
6.

当您在白纸上仿照以上图像进行绘制时，您是否可以同时做到：

1.图形为三维结构

2.所有的线都存在

3.无多余的线

4.相对的边基本平行，长度基本一致（长方体或棱柱体也算正确）

7.

当您在白纸上画一个处于11:10的钟表时，您可以做到以下哪些选项？

8. 您可以识别出以下哪些动物？
9. 当您有五秒的时间来听读以下五个词汇时，您可以在时间结束后记住几个词汇？（无需按顺序记忆）
面孔 天鹅绒 教堂 菊花 红色
10. 当您再次使用五秒时间听读以下五个词汇时，您可以在时间结束后记住几个词汇？（无需按顺序记忆）
面孔 天鹅绒 教堂 菊花 红色

请在完成本题目时依然记忆以上的五个词汇，在部分检查结束后，我会让您把这些词再回忆一次。
11. 请您听读以下五位数字并在听读结束时按照每秒钟1个数字的速度复述该五位数字。
2 1 8 5 4
12. 请您听读以下三位数字并在听读结束时按照每秒钟1个数字的速度倒背该三位数字。
7 4 2
13.

请听读以下一系列数字，每当听到1的时候，您就拍一下手，当听读到其他的数字时不要拍手。

5 2 9 4 5

14. 现在请您做一道计算题，从100中减去一个7，而后从得数中再减去一个7，一直往下减，直到第五次相减。（从100开始计算正确的减数，每一个减数都单独评定，也就是说，如果减错了一次，而从这一个减数开始后续的减７都正确，则后续的答案也算作正确）
您最终可以做对的次数是：
15. 听读以下句子，随后尽可能完整的复述出来。
“我只知道今天张亮是帮过忙的人。”
16. 听读以下句子，随后尽可能完整的复述出来。
“狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面。”
17. 请您在一分钟内尽可能快、尽可能多地说出您所知道的动物的名称。
（龙、凤凰、麒麟等神话动物也算正确）
18. 请问桔子和香蕉在什么方面相类似？
19. 请问火车和自行车在什么方面相类似？
20. 请问手表和尺子在什么方面相类似？
21. 还记得我们之前曾记忆过的五个词汇吗？请背诵出来。
22. 请立刻回答出以下问题：
1.今年是哪一年？
2.今天是几月份？
3.今天是什么日期？
4.今天是星期几？
5.你所处位置是什么地方？
6.你所处城市是哪个城市？
23. 您是否肯定以上题目为本人根据实际情况填写？
24. 您是否可以迅速回答出以下问题：
1.现在是周几：
2.今天是几号：
3.这个月是几月份：
4.当前处于什么季节：
5.今年是哪一年：
25.
若请您说出当前所在地方您可以精确到：
1.省市
2.区或县
3.街道或乡
4.什么地方
5.第几楼层
26. 当您使用三秒时间听读以下三个词汇时，您可以在时间结束后记住几个词汇？（无需按顺序记忆）
皮球  国旗  树木
请在完成本题目时依然记忆以上的三个词汇，在检查结束后，我会让您把这些词再回忆一次。
27. 您是否正确回答出以下图片中物品的名称？
28. 您是否正确回答出以下图片中物品的名称？
29. 您是否能完整正确的阅读以下句子：
“四十四只石狮子。”
30. 您能否按照以下要求规范完成动作？
“用右手拿着一张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。”
31. 您是否能完成以下指令？
“闭上您的眼睛。”
32. 您是否可以即刻写出一句完整的句子。（句子必须有主语、动词，有意义）
33. 您是否可以在白纸上仿画出下图？
（标准：五边形需画出5个清楚地角和5个边，同时两个五边形交叉处形成菱形，线条的抖动和图形的旋转可以忽略。）
34. 还记得我们之前曾记忆过的三个词汇吗？请背诵出来。
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