老年人需求问卷调查

1.您的姓名：
2.您的性别是？
3.您的年龄是？
4.您的联系方式：
5.您的户籍是？
6.您的身份证号是：
7.您的联系人：
8.联系人的联系方式：
9.是否有胃管？
胃管置管日期：
10.是否有尿管？
尿管置管日期：
11.是否有造瘘口？
造瘘口更换日期：
12.是否有压疮？
压疮敷贴更换日期
13.现在您主要由谁来料理日常生活：
14.您的身体状况如何：
15.目前您是否有以下疾病的困扰？ 【多选题】
16.在目前的状况下，您还需要哪些护理服务?
17.请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于？
其他：
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