养老机构老年人康复需求识别与家属配合调查问卷(家属版)

本问卷用于了解养老机构老人康复需求识别、功能评估与家属配合情况,不涉及对老人或机构的绩效评价。全程匿名,数据仅用于研究分析。

1.

研究项目名称:

养老机构老年人康复功能与家属配合度评估工具应用研究

研究目的:

本研究旨在了解养老机构老年人康复需求识别、功能评估工具的使用现状及其影响因素,并探讨家属配合度在康复与照护过程中的作用机制,为构建适合养老机构使用的康复评估工具及家属沟通与照护指导方案提供依据。

研究内容与方式:

如果您同意参加本研究,您将被邀请填写一份调查问卷(预计用时约 5–10 分钟),部分参与者可能会被邀请进行简短访谈(约 15–30 分钟)。问卷与访谈内容主要涉及您在养老机构康复评估、照护及家属配合方面的经验与看法。

潜在风险与不适:

本研究不涉及任何医疗干预或侵入性操作,属于最小风险研究。部分问题可能涉及个人工作经验或照护决策,可能带来轻微心理不适。如您感到不适,可选择跳过相关问题或随时终止参与。

潜在获益:

您参与本研究可能不会获得直接的个人或经济收益。但研究结果有助于推动养老机构康复评估与照护工作的改进,为相关服务模式和工具的完善提供参考。

隐私保护与资料使用:

本研究将对所有参与者信息严格保密。问卷与访谈均采用匿名方式,研究数据仅用于学术研究与成果发表,不涉及任何个人或机构的识别信息,且不会用于绩效评价或商业用途。

自愿参与与退出权利:

您的参与完全出于自愿。您有权在任何时间、无需说明理由退出本研究,退出不会对您本人、老人或所在机构产生任何不利影响。

联系方式:

如您对本研究有任何疑问,可随时联系研究人员进行咨询。

参与意愿确认

我已阅读并理解上述说明,有机会就相关问题进行咨询。我自愿参加本研究,并知晓可在任何时间退出。
2. 请选择省份城市与地区:
3. 您的性别:
4. 您的年龄段:
5. 与老人的关系
6.
  1. 您的居住地与老人是否同城:

7.
  1. 您探视频率:

8.
  1. 您是否参与过老人照护/医疗相关决策:

9.

老人目前每月在机构的总费用(含床位/护理/餐费等,若不确定可估算)

10.

老人入住养老机构的主要原因是:

11.

老人是否患有以下慢性疾病?

12.

目前费用主要来源:

13.

您觉得目前养老费用对家庭的压力:

14.
  1. 您是否了解养老机构为老人提供的“康复服务/康复训练”内容?

15.

老人目前日常生活能力

16.

老人近半年是否存在以下情况?

17.
  1. 您主要通过什么途径了解老人康复情况?

18.
  1. 您是否看过或收到过“功能评估结果/评估表”(如ADL、跌倒风险、认知等)?

19.
  1. 您认为“功能评估结果”对您有什么作用?

20.

沟通配合

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
我愿意主动向机构了解老人的康复与功能状况。
当机构提出康复建议时,我会及时回应并参与讨论。
我能理解机构提供的评估信息或愿意让工作人员解释。
我愿意与机构共同设定康复/照护目标(例如:行走、转移、吞咽、预防跌倒等)。
21.

行为配合

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
我愿意按照机构建议在探视/居家时配合训练或练习。
我会配合提供必要信息(既往病史、用药、功能变化)以便评估。
我愿意协助记录或反馈训练后的变化(例如:站立时间、步态、吞咽情况)。
22.

决策与资源配合

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
若康复有明确目标与评估依据,我更愿意支持开展。
我愿意在能力范围内承担合理的康复费用。
我更希望在做出付费决策前,看到清晰的评估与方案说明。
23.

情绪与风险认知

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
我担心康复会让老人受累或有风险。
我认为康复对高龄/长期卧床老人也可能有意义(如预防并发症、维持功能)。
当康复与我对照护的理解不一致时,我仍愿意沟通而不是直接拒绝。
24.
  1. 若养老机构提供“功能综合评估+家属沟通说明”,您认为有多大帮助

25.
  1. 您最希望功能综合评估具备哪些功能?

26.

费用合理性感知

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
我认为在养老机构开展康复服务,适当增加费用是可以理解的。
只要有明确目标,康复费用在我看来是“必要支出”。
27.

费用—效果权衡

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
如果能看到明确的功能评估结果,我更愿意接受康复费用。
只要对老人功能维持/改善有帮助,我可以接受一定程度的费用增加。
28.

支付边界与替代偏好

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
如果康复费用明显增加,我更倾向于选择减少康复频次。
相比付费康复,我更愿意选择由家属在探视或家中配合训练。
29.
假设机构基于功能评估建议开展康复训练:每周 2–3 次,每月额外费用约占当前费用的 10–20%。您的态度是:
30.

若您曾经对康复/训练不配合或犹豫,主要原因是?

31.
  1. 让您更愿意配合康复的条件是?

32.
  1. 是否愿意后续接受访谈(约15–30分钟)?

33.

家庭月收入

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