老年人中医药膳认知与需求及营养状况调查问卷

尊敬的长辈：
您好！为更好地了解老年人对中医药膳需求，为您提供更贴心的健康饮食建议，我们开展此次调查。问卷答案无对错之分，您的真实想法对我们非常重要！感谢您抽出宝贵时间参与，祝您身体健康，生活愉快！

第一部分

一般情况

1.您的性别:

男女

2.您的年龄段:

60-65岁66-70岁71-75岁76-80岁81岁及以上

3.您的民族是

汉族其他（少数民族）

4.您所在的地区是

潮汕地区（潮州、汕头、汕尾和揭阳）客家地区（梅州、河源、韶关和部分清远）珠三角（广州、深圳、珠海、中山、东莞、惠州、江门、部分肇庆、部分清远）粤西（部分肇庆、云浮、阳江、湛江、茂名）

5.您目前居住地:

城市乡镇

6. 您的教育程度是?

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

7. 您目前的职业是?

农民退休人员自由职业者私营企业员工其他

8. 您的婚姻状态是?

单身已婚离异丧偶

9. 您的家庭的月收入属于以下哪个范围?

2000元以下2001-4000元4001-6000元6001-8000元8001元以上

10.您是否患有高血压、糖尿病、慢性肾脏病等慢性疾病？

没有不清楚患有1-2项慢性病患有2项以上慢性病

11.您有在规律服用一些治疗药物吗?

没有长期服药有规律服药，具体药物——（填空）想起来就吃，没有服从医嘱

12.您日常饮食主要由谁负责准备?（可多选）

自己配偶子女家政人员养老机构其他

13.您每天用餐的大致次数是?

2次3次4次及以上

14.您是否会主动关注饮食健康知识?

经常关注偶然关注很少关注从不关注

第二部分

药膳认知与需求

1.您是否了解药膳?

非常了解比较了解听说过但不了解完全不知道

2.您过去是否食用过药膳?

经常食用偶尔食用从未食用

3.如果未食用过药膳，主要原因是?（可多选）

不了解制作麻烦价格贵食材难获取担心副作用其他

4.您认为药膳对健康是否有帮助?

非常有帮助有一定帮助不确定没有帮助

5.您希望通过药膳改善哪些健康问题?

肠胃不适失眠多梦免疫力低下高血压/高血脂/高血糖关节疼痛便秘强身健体其他

6.您更倾向以下哪种类型的药膳食谱?（可多选）

粥类汤类炖菜类糕点类茶饮类其他

7.您能接受单道药膳制作的最长时间是?

30分钟以内30-60分钟1-2小时2小时以上

8.制作药膳时，您更关注哪些方面?（可多选）

食材易获取制作方式简单功效显著价格实惠口感美味其他

9.您是否愿意学习可靠的药膳食疗方法?

非常愿意愿意一般不愿意

10.您希望从哪些渠道获取药膳食谱?（可多选）

纸质手册视频平台社区讲座朋友家人推荐微信公众号其他

第三部分

微营养评估

1. 过去三个月内有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼吞咽困难而减少食量 ?

食量严重减少（0分）食量中度减少（1分）食量没有改变（2分）

2.过去三个月内体重下降的情况

体重下降大于3公斤（0分）具体下降重量不清楚（1分）体重下降1‐3公斤（2分）体重没有下降（3分）

3.活动能力

需长期卧床或坐轮椅（0分）可以下床或离开轮椅、但不能外出（1分）可以外出（2分）

4. 过去三个月内有没有受到心理创伤或患上急性疾病?

有（0分）没有（2分）

5.精神心理

严重智力减退或抑郁（0分）轻度智力减退（1分）没有精神心理问题（2分）

6.身体质量指数(BMI)

【BMI=体重（kg）÷身高（m）²】

BMI ＜19 kg/m2 或 cc＜31cm（0分）BMI =19-20.9 kg/m2（1分）BMI= 21-22.9 kg/m2（2分）BMI≥23 kg/m2 或 cc≥31cm（3分）

7.总分（最高14分）

第四部分

调查者信息

调查者姓名：

调查者学号：

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