某社区独居老年慢性病患者居家用药安全现状及影响因素分析调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：

       您好！我们正在开展“社区独居老年慢性病患者居家用药安全性状及影响因素”相关研究，旨在更好地了解独居老人的用药情况，为提升居家用药安全提供参考。

       本次调查采用匿名方式进行，所有收集到的信息仅用于学术研究，我们将严格遵守保密原则，不会泄露您的个人隐私。问卷填写无对错之分，请您根据自身实际情况如实作答即可。

       您的参与是自愿的，在填写过程中可随时选择退出，且不会影响您的任何权益。

       感谢您在百忙之中给予的支持与配合！

1. 性别
2. 年龄
3. 文化程度
4. 婚姻状况
5. 月收入
6. 独居时长
7. 慢性病类型
8. 病程
9. 医疗保险类型
10. 规律服用药物种类
11. 用药指导获取途径
12. 药品分处方药和非处方药（即OTC药品）
13. 药物既有治疗作用，也有毒副作用
14. 中药（或中成药）也有毒副作用
15. 滋补药对身体有益无害
16. 用药的种类越多，治疗的效果越好
17. 老年人的用药剂量比一般成年人的用量小
18. 老年人用药发生不良反应的可能性比一般成年人小
19. 老年人用药需要考虑肝脏及肾脏的功能
20. 不同的人患相同的疾病，服用药物的种类和剂量也应相同
21. 用药的种类、剂量越多，越容易发生药物不良反应
22. 用药过程中出现不良反应时，应该立即停止用药
23. 我应该严格按照医生的医嘱服药
24. 病情好转，没有不适就可以停用药物
25. 我知道如何判断药品质量
26. 药品变色、受潮后不可以服用
27. 服用过期药品对身体有害
28. 药品要按规定的贮藏条件存放
29. 药物可以减轻痛苦，让我生活的更好
30. 药物对人体的益处一般大于害处
31. 担心长期吃药对自己的身体有害
32. 担心长期吃药会形成依赖性
33. 药品说明书对服药有指导作用
34. 医生的建议对我有好处，所以应该遵从
35. 可以凭自己的经验、自我感觉，管理好自己的日常用药
36. 可以通过广告宣传，朋友用药介绍，管理好自己的日常用药
37. 贵重药、新药的疗效优于便宜药、旧药
38. 偏方、秘方的疗效优于一般药品
39.

无医生诊断的情况下，您是否会根据病情自行去药店购买药品?

40.

用药之前是否会阅读药品说明书?

41.

您是否未经过医生的同意，在病情好转后自行停止用药?

42.

您能否每天按照医生要求的次数用药?

43.

您能否每天按照医生规定的服药时间用药?

44.

您是否未经过医生的同意，自行改变用药剂量？

45.

您是否未经过医生的同意，自行改变用药的种类？

46.

您是否用错过药物的种类或剂量？

47.

您是否定期检查血压、血糖等常规检验，以了解药物疗效？

48. 您家中是否有专门存放药品的药箱（或专柜）？
49.

您是否会分开存放内服和外用药品？

50.

您是否会定期检查药品的有效期和质量？

51.

您是否会丢弃过期或变质的药品？

52. 你是否曾经忘记服药?
53. 你是否有时不注意服药？
54. 当你自觉症状改善时，你是否曾停止服药？
55. 当你服药后自觉症状更糟时，你是否曾停止服药？
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