云南省中小学生脊柱弯曲异常影响因素调查问卷（弥勒）
您好！为了解弥勒市儿童青少年脊柱脊柱弯曲异常的流行现况，探索儿童青少年脊柱弯曲异常的危险因素。本问卷将对学生的基本人口学信息、生活习惯、运动饮食习惯进行综合调查。问卷填写约20-30分钟，本调查所有信息均严格保密，请如实填写！
温馨提示：1温馨提示：1、问卷中基本信息部分涉及学生身份证信息，请核对后填写；2、问卷中提示填写数字的题请在填写范围内填写整数，选择题均为单选；3、本调查所有信息均严格保密，请如实填写！
第一部分 基本信息
1. 学生姓名____________
学生身份证号________________________
联系电话（手机）_______________
身高（可保留1位小数，厘米）____________
体重（可保留1位小数，公斤）____________
近一年身高增长（可保留1位小数，厘米）____________
民族____________
就读学校________________________
2025年秋季学期年级(如：小学五年级填“五”，初中三年级填“九”或“初三”）__________________
2. 户口类型
农业户口
城镇户口
3. 是否住校
是
否
4. 母亲文化水平
小学及以下
初中毕业
高中或职高毕业
大学本科及以上
5. 家庭月收入
＜3000元
3000-8000元
8000-15000元
＞15000
6. 学生性别
男
女
7. 首次遗精年龄（填写整岁实足年龄，仅男生填写，如未发生遗精请略过此题）
8. 月经初潮年龄（填写整岁实足年龄，仅女生填写，如未来过月经请略过此题）
9. 病史
否
是
是否做过脊柱手术或有先天性脊柱弯曲异常
是否有神经肌肉疾病史
家族史：三代以内的直系亲属或旁系亲属是否有脊柱侧弯病史？
第二部分 书包及生活习惯
10. 你最近半年书包的类型（先选择，再填空）
肩背书包
拉杆书包
11. 上学方式
步行
骑车
乘车
12. 通常情况每天坐着的时长（包括上课、学习和生活）
上学日（填整数4-18，小时，包含上课时间）
休息日（填整数0-18，小时）
13.
通常情况每日电子设备（屏幕
）
使用时间
上学日（填整数0-300，分钟，不包含听课时看教室电子大屏的时间）
休息日（填整数0-720，分钟）
14.
通常情况每日睡眠时间
上学日（填整数0-12，小时）
休息日（填整数0-15，小时）
15. 在你穿过三个月以上的鞋子中，有无鞋底内外侧厚度不一的情况？内侧（大脚趾一侧）较薄还是外侧（小脚趾一侧）较薄，根据实际情况先选择、再填空。
内外侧同样厚度
内侧较薄
外侧较薄
16.
你大部分时间夜晚睡眠姿势是（如不知道，可以填入睡时的姿势）
仰卧
左侧卧
右侧卧
俯卧
17. 上学日不同坐位姿势每天累计多长时间（估计）
从不
30分钟以内
31-60分钟
1-2个小时
2-3个小时
3个小时及以上
驼背坐姿（如图）
跷二郎腿（右腿在上）
跷二郎腿（左腿在上）
交叉腿（如图）
窝在沙发里（如图）
托腮斜倚桌面（右手托腮）
托腮斜倚桌面（左手托腮）
趴着睡（如图）
吊手腕（如图）
趴着看书写字（如图）
狮子人面坐姿（脖子前倾如图）
摊背坐姿（腰部悬空如图）
第三部分 饮食习惯
18. 你通常正餐吃以下食物的频次是
基本不
平均每月1次
每半月1次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
每天2次及以上
鱼、虾、贝类
牛肉、羊肉
猪肉
黄豆、黑豆及其制品，如豆浆、豆腐
蔬菜
19. 你通常喝饮料的次数是
基本不喝
平均每月1次
平均每半月1次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
每天2次及以上
20. 你通常摄入以下饮料和零食的频次是
基本不
每天2次及以上
每天1次
每周5-6次
每周3-4次
每周1-2次
每半月1次
平均每月1次
可乐、雪碧、芬达、汽水等碳酸饮料
真果粒、酸酸乳等含乳饮料
市售冰红茶、绿茶、茉莉花茶等茶饮料
家庭自制的绿茶、红茶等无糖茶水
鲜橙多、苹果汁等果蔬汁饮料
豆浆、杏仁露、花生露等植物蛋白饮料
奶茶饮品
尖叫、健力宝、电解质水等功能饮料
纯牛奶羊奶等奶类
酸奶
苹果、香蕉、荔枝、西瓜等水果类
辣条等面制小食品
糖果、巧克力等
雪糕、冰棍等冷饮
牛肉干、鱼片、火腿肠、卤蛋等肉蛋制品
豆腐干、素肉等豆制品
面包蛋糕（预包装，保质期超过30天）
面包蛋糕（现烤，保质期3-5天）
21. 你是否在补充维生素D
规律补充
偶尔补充
从不
22. 你是否在补充钙剂
规律补充
偶尔补充
从不
第四部分 运动习惯
23. 你通常每次实际进行课间休息的时长（分钟）
5分钟以内
6-10分钟以内
11分钟以上
24. 通常情况，你课间会做中等强度的运动吗？中等强度运动指会让身体出汗、比较累的身体活动
是，如：在操场上做游戏、跑步、踢毽子、跳绳、球类运动等
否，如：坐着学习、在教室里聊天、在走廊里远眺
25.
通常情况， 你每天课间会进行几次中等强度运动？
中等强度运动指会让身体出汗、比较累的身体活动
1次及以下
2-3次
4-5次
6-7次
8次及以上
26. 通常情况，放学后或周末你会做中等强度的运动吗？中等强度运动指会让身体出汗、比较累的身体活动
是，如：跑步、跳绳、骑车、球类运动、游泳等
否，如：坐着学习、看电视、缓慢散步
27. 通常情况，放学后或周末，你一般每次进行中等强度运动多长时间？
20分钟以内
21-30分钟
30-40分钟
41-50分钟
51-60分钟
61分钟及以上
28. 你通常会进行以下运动的频次是
基本不
每月1次
每半月1次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
每天2次及以上
游泳
慢跑（1000米以上）
快跑（500米以上）
足球
篮球
乒乓球
羽毛球
网球
体操
芭蕾
双杠、吊杠
武术/跆拳道等
29. 每周体育课频率
1次
2次
3次
4次及以上
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