学生家庭情况调查问卷

您好！为全面了解学生的家庭环境及身心状况，以便提供更精准的教育支持与帮助，我们开展本次问卷调查。请您根据实际情况如实作答，所有信息将严格保密。感谢您的配合！

1. 你的姓名

2. 性别

男女

3. 联系电话

4. 你是否为孤儿

是否

5. 你的父母婚姻状况

已婚且共同生活父母离异（父亲或母亲一方抚养）父母一方去世其他（请说明）

6. 目前与你共同居住的主要家庭成员

父母双方父亲一方母亲一方祖父母/外祖父母其他亲属监护人独自一人

7. 你是否有特殊体质情况

无特殊体质过敏体质（如食物、药物、花粉等）慢性疾病（如哮喘、糖尿病等）肢体残疾视力障碍听力障碍其他特殊健康问题

8. 你在日常生活中是否存在以下困扰（可多选）

情绪低落，对事物缺乏兴趣经常感到紧张或焦虑难以集中注意力与同学或家人沟通困难睡眠质量差自我否定，缺乏自信其他心理相关困扰

9. 当你遇到困难或不开心的事情时，是否有可倾诉的对象

有，父母或其他监护人有，学校老师有，同学或朋友有，其他亲属没有可倾诉的对象

10. 当你遇到让自己生气或者感到不公平的事情时，你通常如何应对？

能够比较快的冷静下来，通过沟通或者独自缓解情绪内心很愤怒，偶尔会闪过发脾气的念头，但能控制住自己不作出冲动行为有时难以控制，可能会摔东西等方式发泄，但不会针对人极度愤怒时，曾有过想动手的强烈冲动

11. 与同学发生激烈争执时，你更倾向于如何处理？

暂停争吵，冷静后再沟通解决大声争吵、说气话，但绝不会考虑肢体冲突有时觉得“打一架才能解决问题”，但大多能忍住认为在某些情况下，动用武力是让对方服气的有效方式

12.

您的家庭近期（近三年内）是否发生重大变故（如家庭成员重大意外、重大财产损失等）？

是（请说明）否

13. 您的民族是

14. 您和您的家庭成员（直系亲属）是否患有重大疾病（如癌症、心脏病、慢性肾衰竭等需长期治疗的疾病）？

是（请说明患病成员及患病情况）否

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