中国老年人身体活动与健康状况调查

A基本信息


注意：基本信息可由访员提前填写。

1. A1.【访员记录】姓名: __________ 退休前工作单位: ________________
A2.【访员记录】性别:
3. A3.您是哪一年出生的?（记录公历年）[1|9|____|____]年[____|____]月（月份高位补零）
A4.您的居住地属于
A5.您目前的婚姻状况
6. A6.您的户口所在地是:省份: ____________省/直辖市/自治区 地级市:____________市/州/盟 县级:____________县/区/市
7. A7.您的现住地是:省份:____________省/直辖市/自治区 地级市:____________市/州/盟 县级:____________县/区/市
A8.您的文化程度是:
A9.您的政治面貌是?
A10. 您60岁以前主要从事什么工作:
A11. 您过去1年的家庭总收入约为多少元?
12.

A12. 主观年龄量表


1. 我觉得我好像只有_____岁；

2. 我外表看起来好像只有_____岁；

3. 干活、做事情时，我觉得我好像只有_____岁；

4. 我有像_____岁的人一样的兴趣爱好。

A13. 心理弹性量表（CD-RISC-10）

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
1.当事情发生变化时我能够适应
2.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
3.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
4.经历磨难会让我更有力量
5.我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
6.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
7.压力之下，我仍然能够集中精力地思考问题
8.我不会轻易地被失败打倒
9.在处理生活中的挑战和困难时，我是个坚强的人
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，如悲伤、害怕和生气

A14. 大五人格量表（Ten-Item Personality Inventory, TIPI-J）


指导语：请在以下每个问题对应的选项中，选出最符合您实际情况的一项。

A14-1.我认为我是外向的、热情的

A14-2.我认为我是挑剔的、爱争论的
A14-3.我认为我是可靠的、自律的
A14-4.我认为我是焦虑的、易心烦的
A14-5.我认为我是愿意接触新事物的、思维复杂的
A14-6.我认为我是内敛的、安静的
A14-7.我认为我是有同情心的、温暖的
A14-8.我认为我是缺乏条理的、粗心的
A14-9.我认为我是冷静的、情绪稳定的
A14-10.我认为我是循规蹈矩的，缺乏创造性的

B 日常活动能力评估

B1. ADL-6项量表（Katz指数）：

  • 完全自理
  • 稍依赖
  • 较大依赖
  • 完全依赖
1、洗澡（擦浴、盆浴或淋浴）
2、穿衣（取衣、穿衣、扣扣、系带）
3、如厕（如厕大小便自如，便后能自洁及整理衣裤）
4、上下床（起床、卧床、从椅子上站立或坐下）
5、大小便控制
6、进食

C 健康状况评估

C1. 您觉得您目前的身体健康状况怎么样?（不可代答）
26. C2. 您现在的身高是_________厘米/公分
27. C3.您现在的体重是_________公斤（如受访者回答的是“斤”，请访问员自己换算为“公斤”）

C4.您患有哪些慢性疾病？

C4-1.您有高血压吗？

C4-2.您的高血压是否经过医生确诊？

C4-3.您有心脏病（如冠心病/充血性心力衰竭等）吗？
C4-4.您心脏病（如冠心病/充血性心力衰竭等）是否经过医生确诊?
C4-5.您有糖尿病或血糖升高吗？
C4-6.您糖尿病或血糖升高（包括糖耐量异常和空腹血糖升高）是否经过医生确诊?
C4-7.您是否有脑血管病（含中风）?
C4-8.您脑血管病（含中风）是否经过医生确诊?
C4-9.您是否有肾脏疾病（不包括肿瘤或癌症）?
C4-10.您肾脏疾病（不包括肿瘤或癌症）是否经过医生确诊?
C4-11.您是否有肝脏疾病（除脂肪肝、肿瘤或癌症外）?
C4-12.您肝脏疾病（除脂肪肝、肿瘤或癌症外）是否经过医生确诊?
C4-13.您是否有结核病?
C4-14.您的结核病是否经过医生确诊?
C4-15.您是否有颈/腰椎病?
C4-16.您的颈/腰椎病是否经过医生确诊?
C4-17.您是否有关节炎（包括类风湿）或风湿病?
C4-18.您的关节炎（包括类风湿）或风湿病是否经过医生确诊?
C4-19.您是否有乳腺疾病?
C4-20.您的乳腺疾病是否经过医生确诊?
C4-21.您是否有生殖系统疾病?
C4-22.您的生殖系统疾病是否经过医生确诊?
C4-23.您是否有前列腺疾病?
C4-24.您的前列腺疾病是否经过医生确诊?
C4-25.您是否有泌尿系统疾病?
C4-26.您的泌尿系统疾病是否经过医生确诊?
C4-27.您是否有青光眼/白内障?
C4-28.您的青光眼/白内障是否经过医生确诊?
C4-29.您是否有癌症/恶性肿瘤（不包括轻度皮肤癌）?
C4-30.您癌症/恶性肿瘤（不包括轻度皮肤癌）是否经过医生确诊?
C4-31.您是否有老年痴呆症?
C4-32.您的老年痴呆症是否经过医生确诊?
C4-33.您是否有骨质疏松?
C4-34.您骨质疏松是否经过医生确诊?
C4-35.您是否有慢性肺部疾病如慢性支气管炎/肺气肿、肺心病等其他呼吸道疾病（不包括肿瘤或癌症）?
C4-36.您的慢性肺部疾病如慢性支气管炎/肺气肿、肺心病等其他呼吸道疾病（不包括肿瘤或癌症）是否经过医生确诊?
C4-37.您是否有神经系统疾病?
C4-38.您的神经系统疾病是否经过医生确诊?
C4-39.您是否有胃肠炎或其他消化系统疾病?
C4-40.您的胃肠炎或其他消化系统疾病是否经过医生确诊?
C4-41.您是否有帕金森氏症?
C4-42.您的帕金森氏症是否经过医生确诊?
C4-43.您是否有耳聋?
C4-44.您的耳聋是否经过医生确诊?
C4-45.您是否有其他慢性疾病（请注明_________）?
C4-46.您的其他慢性疾病（请注明_________）是否经过医生确诊?

C5 医疗服务利用及医疗花费

74. C5-1.您过去一年实际花费的医疗费用（包括挂号、各种门诊检查、药物、各种门诊治疗和其他所有住院医疗开支）总计[________] 元?其中，家庭支付的费用（包括自己、配偶、子女等）为[_________] 元。

C6 跌倒情况

C6-1.您过去两年有没有摔倒?
C6-2.您在站立或行走时是否感觉不稳定?

C6-3.跌倒恐惧

  • 不担心
  • 有点担心
  • 比较担心
  • 特别担心
1、穿脱衣服
2、洗澡、淋浴
3、从椅子上站起来/坐下
4、上/下楼梯
5、拿高过头顶/捡地上的东西
6、上/下斜坡
7、出去参加活动，如去活动中心、家庭聚会

C7 主观认知功能

C7-1. 您觉得自己现在的记忆力怎么样?

D 生活方式评估

D1.您现在的主食以什么为主?
80. D2.您每天平均吃多少主食: ____________两
D3-1.您是否经常吃新鲜水果?
D3-2.您是否经常吃新鲜蔬菜?
D3-3.您的口味主要是什么?

D4.您是否经常食用：

  • 几乎每天吃
  • 不是每天，但每周至少吃一 次
  • 不是每周，但 每月至少吃一 次
  • 不是每月，但 有时吃
  • 很少吃或不吃
红肉（猪、牛、羊肉等）
禽肉（鸡肉、鸭肉等）
鱼等水产品
蛋类
豆制品
腌咸菜或泡菜
白糖或糖果
奶制品类（牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等）
坚果（花生/核桃/栗子/瓜子等）
维生素或保健品
药用植物（人参/黄芪/枸杞子/当归等）
茶
D5.您平时主要和谁一起用餐?
D6.您主要购买哪些类型的营养品/保健品?（多选）
D7-1.您是否饮酒?
D7-2.您是否吸过烟?（吸烟指的是一生吸烟100支以上，包括香烟、旱烟、用烟管吸烟或咀嚼烟草）
D8-1.您参加体育锻炼的频度是:
D8-2.您平均每次体育锻炼的时间是:
D8-3.您在参加体育锻炼时，多数时间身体感觉比平时:
D8-4.您经常参加体育锻炼的运动项目是?
D9.当您生病时，主要由谁来照顾?
94. D10. 您每天睡眠时间是?晚上[______]点上床睡觉?夜间睡眠:[_______]小时。午休:[_______]小时

E 社会支持评估

E1.您认为影响长寿的关键因素是？ （限选三项） 

E2.社会联系与孤独感

E2-1. 您过去1周内是否感到孤独?
E2-2. 您和孩子不在一起住的时候，您多长时间能见到孩子一次?
E2-3. 您和孩子不在一起住的时候，您多长时间跟孩子通过电话、短信、微信、信件或者电子邮件联系一次?
E2-4. 您过去一个月是否进行了社交活动（如，跟朋友交往、社区活动、提供亲人朋友帮助、运动、社团活动、志愿者活动、照顾他人、上课、炒股、上网等）
E2-5. 是否独自居住

E3.体育消费

E3-1.您在过去一年有哪些体育消费:
E3-2.过去一年体育消费情况

请填写您在过去一年中各类体育消费的实际花费总金额：
1. 运动服装和鞋帽_________元

2. 运动装备器材_________元

3. 运动代餐、补剂、饮品_________元

4. 体育娱乐用品_________元

5. 健身会费及指导_________元

6. 体育彩票_________元

7. 在外地或国外观看比赛或参与体育运动及产生的食住行、休闲娱乐_________元

8. 户外运动装备_________元

9. 智能体育设备_________元

10. 场地和相关器材用品租金_________元

11. 体育培训和教育_________元

12. 赛事节目_________元

13. 体育赛事、体育明星或体育IP纪念商品、文创和数字藏品_________元

14. 赛事现场门票_________元

15. 参赛费和报名费_________元

16. 订阅线上电子竞技服务及虚拟电竞衍生品_________元

17. 线上健身指导和咨询_________元

18. 体育保健及运动康复_________元

19. 视频跟练、运动视频购买产生的视频会员费_________元

20. 体育保险_________元
E3-3.您计划在未来一年中进行哪些体育消费:

E3-4.未来一年体育消费意愿


请填写您计划在未来一年中各类体育消费的预期花费总金额

1. 运动服装和鞋帽_________元

2. 运动装备器材_________元

3. 运动代餐、补剂、饮品_________元

4. 体育娱乐用品_________元

5. 健身会费及指导_________元

6. 体育彩票_________元

7. 在外地或国外观看比赛或参与体育运动及产生的食住行、休闲娱乐_________元

8. 户外运动装备_________元

9. 智能体育设备_________元

10. 场地和相关器材用品租金_________元

11. 体育培训和教育_________元

12. 赛事节目_________元

13. 体育赛事、体育明星或体育IP纪念商品、文创和数字藏品_________元

14. 赛事现场门票_________元

15. 参赛费和报名费_________元

16. 订阅线上电子竞技服务及虚拟电竞衍生品_________元

17. 线上健身指导和咨询_________元

18. 体育保健及运动康复_________元

19. 视频跟练、运动视频购买产生的视频会员费_________元

20. 体育保险_________元
E4. 请根据您的日常活动状况，如实填写下表：包括您工作、家庭、休闲、体育锻炼的活动。

您平均每天花多长时间从事如下活动？

143.

1、睡眠（包括午睡）:______小时______分钟。强度：______      

144.

2、坐着/听音乐/看电视/坐着讲电话:______小时______分钟。强度：______   

145.

3、办公室工作、打电脑、编制缝纫、开会、吃饭；观看比赛；打牌/麻将；观看比赛；浴盆洗澡；读书，写字；其他：______小时______分钟。强度：______          

146.

4、站立/散步；自我料理（洗漱）；做饭，烧菜；刷碗；整理床铺、熨烫衣物、手洗衣物（机洗除外）、淋浴；驾车（小车，卡车）骑电动车，摩托车等：______小时______分钟。强度：______       

147.

5、买菜；室内打扫；清洁工作（工作时）；超市购物；下楼梯；逛街；步行等：______小时______分钟。强度：______     

148.

6、跳华尔兹，打保龄球；提举轻物（＜50斤）快走、骑自行车（常速）、照顾老人与小孩；社区器械锻炼；太极，气功，扇子舞，舞剑，木兰，集体舞等：______小时______分钟。强度：______

149.

7、搬运，装货（木材）；提轻物上楼（11-15斤）；屋外涂刷房屋等：______小时______分钟。

强度：_________         

150.

8、建筑工作；田间劳作；搬运物品（＞50斤）、慢跑、铲雪：______时间______分钟。强度：______

151.

9、登楼梯；朝楼上搬运（≥15斤）、快速骑自行车；快跑；快速持久游泳：______小时______分钟。强度：______    （注：比第8项水平高） 

谢谢您的填写！
更多问卷 复制此问卷