农村医疗机构卫生资源配置情况调查问卷
您所在医疗结构的名称
1. 您的性别为:
①男
②女
2. 您的年龄为多少岁?
3. 您的文化程度是
①初中;
②高中;
③中专;
④大专;
⑤本科;
⑥研究生及以上
4. 您上学（中专、大专、研究生及以上）期间所从学的专业是
①临床医学;
②护理学;
③中医学（中西医结合）;
④药理学
⑤麻醉学
⑥卫生管理
⑦其它
5. 您在您所在的医疗机构从事的专业是
①医疗;
②护理;
③药房;
④麻醉
⑤管理;
⑥后勤;
7. ⑦其它___________
二、医疗机构基本情况
1. 您所在医疗机构属于__________
①村卫生室;
②乡镇卫生院;
③社区卫生服务中心;
④诊所
9. ⑤其它___________
2.您所在的医疗机构的级别________
①没有级别;
②一级乙等;
③一级甲等;
④二级乙等
⑤二级甲等;
⑥三级（甲、乙等）
3.您所在的机构编制床位有多少 张?
4.您所在的医疗机构总员工大约有多少人?
5.您所在的机构约有多少医生?
6.您所在的机构约有多少护士?
7.您所在的机构约有多少医技人员?
8.您所在的机构约有多少管理人员?
9.您所在的机构约有多少后勤人员?
10.您所在的机构每年接诊的病员总数约为多少人?
11.您所在的机构每年开展手术约多少台?
12.您所在的机构都设有哪些科室?（可多选）
①内科;
②外科;
③妇科;
④儿科
⑤没有分科
13.您所在的机构能开展下列哪些检查项目?（可多选）
①B超;
②心电图;
③生化检测;
④X线
⑤CT;
⑥磁共振
不能开展任何检查
22. ⑦其它___________
14.您所在的医院常常收治哪些疾病?
①上呼吸道感染;
②肺炎;
③腹泻;
④高血压、糖尿病
⑤阑尾炎
⑥胆囊炎;
⑦简单的骨折
24. ⑧其它___________
15.您所在的医院常规开展的手术名称有:（可多选）
①阑尾切除术
②胆囊切除术;
③简单的骨折手术
④乳房肿块切除术
⑤剖宫产术;
⑥肾脏、输尿管、膀胱结石
⑦前列腺肥大术
其它
16.您所在的医院收费和病历书写是电子信息系统吗?
①是;
②不是;
③不全是;
17.您所在的医院都开展过哪些防癌健康宣教活动?
①从未开展;
②张贴防癌宣传标语;
③发放防癌宣传手册;
④开展集体防癌讲座;
⑤
其它
18. 您所在的医院能开展健康体检吗?
①基本不能开展健康体检;
②只能开展简单的健康项目体检;
③能开展常规的健康体检项目
三、医疗服务情况
1.您认为当地村民患病后首先会首选您所在的医疗机构吗?
①基本不会;
②很少有人会;
③大多人会;
④使症状严重程度而定;
⑤不清楚;
2.您知道农村居民都积极购买医疗保险吗?
①大部分村民都买;
②少部分村民不愿意买;
③不清楚
3.您认为当地村民都知道医保报销制度吗?
①知道;
②不知道;
③不清楚
4.您认为您所在的医院能满足居民的基本健康需求吗?
①能;
②不能;
③不清楚
5.您认为您所在的医院基本设施能满足居民的健康需求吗?
①能;
②不能;
③不清楚
6.您认为您所在的医院医护人员的医疗护理技术能满足当地农村居民的健康需求吗?
①能;
②不能;
③不清楚
7.您认为您所在的医院信息系统能满足工作需要吗?
①能满足;
②不能满足;
③不清楚
8.您认为您所在的您所在的医院的医护人员的工作负担重吗?
①重;
②不重;
③不清楚
10.您认为当地村民对您所在医院的医疗技术信任吗?
①信任;
②不信任;
③不清楚
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