《社区医养结合服务老年人家属需求与照护反馈调查问卷》

尊敬的家属:
您好！家中老年人的健康与养老需求，离不开您的细心照料与支持。本次调查旨在深入了解您在照护过程中的实际困扰，以及对社区医养结合服务（医疗+养老一体化）的看法、需求与期望，从而优化服务内容、提升服务质量，为老年人提供更贴合需求的便捷服务，也为您减轻照护压力。
问卷采用匿名方式填写，所有信息仅用于社区医养结合服务的研究与改进，严格保密。填写约需10-12分钟，您的每一条反馈都至关重要，感谢您在百忙之中抽出时间支持！
一、基本信息
1.您的性别:
2.您的年龄:
3.您与老人的关系:
4.您的职业状态:
5.您平均每天用于照护老人的时间:
6.您家中老人的数量:
7.老人的年龄:
8.老人的居住情况:
9.老人的文化程度:
二、老人的健康状况与医疗需求
10.老人当前的健康状况与自理能力:
11.老人是否有以下特殊健康需求（可多选）:
12.老人目前是否使用社区医疗服务（如社区卫生站就诊、家庭医生签约服务）?
13.老人每月去医院或诊所的次数大约是:
14.您陪同老人就医时，最困扰的问题是（可多选）:
15.老人是否有紧急医疗风险（如突发心脏病、跌倒等）?
三、对社区医养结合服务的认知与需求
16.您是否听说过社区医养结合服务（医疗+养老一体化服务，如社区提供的体检、日间照料、上门护理等）?
17.您了解社区医养结合服务的渠道（可多选，未了解者可不填）:
18.您认为社区提供医养结合服务，对减轻您照护压力的作用:
19.您最希望社区医养结合服务提供哪些医疗相关服务（可多选）:
20.您最希望社区医养结合服务提供哪些养老相关服务（可多选，可补充需求）:
21.您希望社区医养结合服务的服务时间（可多选）:
四、服务可及性与支付意愿
22.您能接受的社区医养结合服务点与居住地址的最远距离是:
23.您对社区服务点空间设计的需求（新增，贴合空间福利视角）:
24.若社区医养结合服务需要上门，您能接受的上门服务额外收费范围是:
25.您愿意为社区医养结合服务支付的月均费用水平（按1位老人计算）:
26.您认为社区医养结合服务的收费方式哪种更合理（可多选）:
27.若服务费用可使用老人的医保、养老补贴或长期护理保险抵扣，您的使用意愿会:
28.您认为影响您选择社区医养结合服务的主要因素（可多选）:
五、意见与建议
29.如果老年人目前未使用社区医养结合服务，主要原因是（可多选，已使用者可不填）:
30.您在照护老人过程中，遇到的最大困难是（可多选，可补充）:
31.您对社区发展医养结合服务还有什么建议或期望?
32.您是否愿意接收社区医养结合服务的后续通知（如服务上新、体验活动）?
感谢您的真诚反馈！我们将认真梳理每一条建议，努力完善社区医养结合服务，让老年人享受更便捷、舒适的晚年生活，也为您分担照护压力。
祝您与家人身体健康、生活顺利！
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