高二17班学生家庭基本情况及在家表现调查问卷（家访调查表）

尊敬的家长： 
       我是高二（17）班的班主任。为了更好的了解学生，帮助学生实现接下来的学业目标和理想，特做本次问卷。敬请各位家长针对孩子在家表现，客观、真实地填写本次问卷。感谢您的配合!所有隐私问题都做加密处理。
1. 您孩子姓名
2. 您孩子的学号
3. 父亲姓名
4. 父亲联系电话
5. 母亲姓名
6. 母亲联系电话
7. 家庭类型
8. 现在家庭生活结构
9. 学生的生活、教育主要由谁管
10. 周末学生回家后，情绪状况如何
11. 周末学生回家后，父母与孩子的关系如何
12. 周末学生回家后，父母与孩子交流的氛围是
13. 学生在家每天使用手机或电子设备情况
14. 学生在家睡眠情况
15. 学生在家饮食情况
16. 学生在家运动情况
17. 开学以来，学生情绪有无明显变化
18. 最近学生的家庭或朋友有没有发生重大事件或变故（严重影响到学生心理健康的事件）
19. 你更希望老师关注孩子哪些方面？
20. 学生对高二的学习和生活是否适应？
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