《社区医养结合服务老年人需求专项调查问卷》
尊敬的老年人朋友:
您好！为进一步了解您对社区医养结合服务的实际需求，优化服务内容与形式，提升服务质量，我们开展此次问卷调查。问卷答案无对错之分，您的个人信息和反馈将严格保密，仅用于社区医养结合服务的研究与改进。问卷填写约需 8-10 分钟，感谢您在百忙之中抽出时间参与，您的意见对我们至关重要！
一、基本信息
1.您的性别:
男
女
2.您的年龄:
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
81岁及以上
3.您目前的居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
其他（请注明）
4.您的文化程度:
不识字/识字少
小学
初中
高中/中专
大专及以上
5.您的经济来源（可多选）:
退休金或养老金
子女赡养
政府补贴（如低保、高龄补贴等）
个人储蓄金
其他（请注明）
6.您是否有生活自理能力:
完全自理（饮食、穿衣、洗漱、如厕等均无需他人协助）
部分自理（部分日常活动需他人轻微协助，如整理衣物、买菜等）
无法自理（所有日常活动均需他人全程协助）
7.您是否使用辅助器具（如轮椅、拐杖、血糖仪等）:
是（具体类型:）
否
二、健康状况与医疗需求
8.您对自己健康状况的评价:
非常好（无明显不适，精力充沛，能正常参与各类活动）
良好（偶有轻微不适，不影响日常生活）
一般（常有轻微不适，对部分日常活动有一定影响）
较差（频繁出现不适，明显影响日常生活）
非常差（长期受疾病困扰，基本无法正常开展日常活动）
9.您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病等）?
是（请注明病种）
否
10.若患有慢性病，您的慢性病控制情况:
控制良好（指标稳定，无明显并发症）
基本稳定（指标偶尔波动，无严重并发症）
控制较差（指标频繁波动，已出现轻微并发症）
无法控制（指标严重异常，并发症明显影响生活）
11.您每月需要去医院的次数大约是:
0次
1-2次
3-4次
5次及以上
12.您去医院主要原因（可多选）:
慢性病复查、取药
急性疾病治疗（如感冒、发烧、急性疼痛等）
体检
康复治疗
其他（请注明）
13.您是否使用过家庭医生签约服务?
是
否
14.您是否有紧急医疗救助需求（如突发疾病时快速获得医疗帮助）?
有
无
15.您是否有定期健康监测需求（如血压、血糖、心率等）?
有
无
三、对社区医养结合服务的了解与需求
16.您是否了解社区医养结合服务?
非常了解（清楚服务内容、申请方式、收费标准等）
了解一些（知道部分服务内容，如体检、日间照料等）
听说过但不了解（仅听过名称，不清楚具体服务）
完全不了解
17.您了解社区医养结合服务的渠道（可多选）:
社区宣传（如海报、通知、讲座等）
子女/亲友告知
电视、广播、报纸等传统媒体
微信、短视频等网络平台
其他（请注明）
18.您认为社区提供医养结合服务对老年人生活便利性的影响:
非常便利（能大幅减少就医、养老的奔波，解决实际难题）
比较便利（能减少部分麻烦，对生活有一定帮助）
一般（有一定作用，但效果不明显）
不太便利（服务流程复杂或覆盖不足，反而增加麻烦）
没有影响
19.您最希望社区医养结合服务提供哪些医疗服务?（可多选）
定期健康体检（如每年1-2次基础体检，包含血压、血糖、血常规等项目）
慢性病管理（如定期监测指标、用药指导、饮食建议等）
康复护理（如术后康复训练、肢体功能恢复、褥疮护理等）
上门医疗服务（如上门问诊、打针、换药、测血压血糖等）
紧急医疗救助（如社区急救站点、一键呼叫救援等）
中医保健服务（如针灸、推拿、中药调理、养生讲座等）
其他（请注明）
20.您最希望社区医养结合服务提供哪些养老服务?（可多选）
日间照料
助餐服务
家政服务
精神慰藉
文化娱乐活动
助行助购服务
其他（请注明）
21.您希望社区医养结合服务的服务时间（可多选）:
工作日上午（8:00-12:00）
工作日下午（14:00-18:00）
周末（全天或部分时段，可注明）
晚间（18:00-21:00，如紧急医疗、夜间助餐等）
24小时（仅需紧急服务，如急救）
四、服务可及性与支付意愿
22.您能接受的社区医养结合服务最远距离是:
步行5分钟内
步行10分钟内
步行15分钟内
更远距离也可接受（若可接受，希望有何种交通协助:社区班车/接送服务/其他）
23.您前往社区医养结合服务点的主要交通方式（可多选）:
步行
家人陪同接送
社区班车（如有）
公共交通（公交、地铁等）
其他（请注明）
24.您愿意为社区医养结合服务支付的费用水平:
完全免费
每月100元以下
每月100-300元
每月300-500元
500元以上
25.您认为社区医养结合服务的收费方式哪种更合理:
按服务项目收费
会员制包月收费
政府补贴+个人支付
其他（请注明）
26.若服务费用可使用医保或养老补贴抵扣，您的使用意愿会:
大幅提高
有所提高
无变化
降低（原因:）
27.您认为影响您使用社区医养结合服务的主要因素:
服务价格
服务距离
服务质量
服务内容
信任度
其他（请注明）
五、意见与建议
28.您对社区发展医养结合服务还有什么建议或期望?
29.您不愿意使用社区医养结合服务的原因是什么?（如无此情况可不填）
30.您是否愿意参与社区医养结合服务的后续体验或意见反馈活动?
是
否
再次感谢您的积极参与和宝贵意见！祝您身体健康、生活愉快！
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