如皋市农村老年人养老服务现状及需求调查问卷（老人版）
尊敬的老年朋友:
您好!
此次调研活动是为更加全面了解农村老年人的养老服务现状及需求，发现农村的养老困境并加以解决。本次调查以匿名方式进行，对您的所有回答将会严格保密，请您放心填写，感谢您的配合与支持，谢谢！
1.您的性别:（）
A.男
B.女
2.您的年龄:（）
A.60-69 岁
B.70-79 岁
C.80 岁及以上
3.您的居住情况:（）
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与孙辈同住
E.在养老机构住
G.其他
4.您的身体状况:（）
A.无病身体好
B.无大病体质较差
C.基础疾病但不影响行动
D.病重行动不便
5.您的收入来源:（）
A.种地
B.养殖
C.子女赡养
D.养老保险
E.打零工
F.退休金
G.自身储蓄
H.政府补助
6.您的主要开销花费在哪方面:（）
A.饮食
B.医疗
C. 衣着
D.出行
E.孙辈
F. 接济儿女
G.农产品种植
H.其他
7.您现在主要属于哪种养老模式?:（）
A.传统家庭养老（子女赡养）
B. 自我养老（自身储蓄或用劳动获取报酬）
C.机构养老 （养老院等）
D.社会救助养老（低保等）
E.国家养老（养老保险）
F.其他
8.您最喜欢（希望实现）以下哪种养老方式?（）
A.传统家庭养老
B.自我养老
C.机构养老
D.社会救助养老
E.国家养老
F.其他
9.您对当前的养老生活满意吗?（）
A.满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
10.
您目前最需要哪些养老服务？（）
日常起居照料
助餐送餐
医疗康复护理
精神慰藉（如聊天、文娱活动）
紧急呼叫援助
居家适老化改造
其他
11.您对村里/社区的养老服务站（睦邻点、助餐点等）了解和使用情况？（）
没听说过
听说过但没去过
偶尔去
经常去
12.如果您不去，主要原因是:
服务不合适
距离太远
收费高
不了解服务内容
其他
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