心理咨询预约登记

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1. 姓名（请填写真实姓名）
2. 性别
3. 年龄
4. 受教育程度
5. 您前来的主要困扰是？
6. 您对咨询有何期待？
7. 您之前是否有心理咨询经验  
8. 您是否有严重精神疾病史
9. 您是否使用过精神药物
10. 近一个月内是否有自杀、自伤计划或行为
11. 可以用于咨询的时间（每次咨询50分钟，请尽可能多写时间）例如周二 15：00-16：00
12. 希望我如何帮助你？
13. 想对我说什么？
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