锦硕苑社区居家养老服务站建设需求调查问卷

亲爱的居民朋友们：

您好！为进一步提升社区养老服务水平，让大家在“家门口”就能享受便捷、贴心的养老服务，锦硕苑社区计划引入第三方专业机构运营居家养老服务站。

为让服务更贴合您的生活需求，我们特开展此次调查，您的想法对我们至关重要。问卷填写简单易懂，预计仅需3-5分钟，所有信息将严格保密，感谢您的支持与配合！

一、您的基本情况

1. 您的年龄:

50-59 周岁 60-69 周岁 70-79 周岁 80-89 周岁 90 周岁及以上

2. 您的性别:

男女

3. 您在本社区的居住情况:

长期居住（半年及以上）短期居住（半年以下）偶尔来访（子女在本社区居住）

4. 您的家庭居住模式:

与配偶同住与子女 / 孙辈同住独居与其他亲属同住其他

5. 您目前的健康状况:

身体状况良好，生活能完全自理身体一般，部分日常活动需轻微协助（如购物、整理家务）身体较弱，多项日常活动需他人协助（如穿衣、洗漱）长期卧床，需 24 小时照护

6. 您是否有慢性疾病（可多选）:

无高血压糖尿病心脏病关节炎脑血管疾病（如中风）认知障碍（如记忆力明显下降）其他

二、您对社区居家养老服务站的接受度

7. 您是否愿意使用社区建设的居家养老服务站?

非常愿意比较愿意一般，先了解情况不太愿意完全不愿意

8. 若您愿意使用，吸引您的主要原因是（可多选）:

在家门口就能享受服务，不用跑远路能认识更多同龄朋友，缓解孤独能获得生活或健康方面的帮助能参与有趣的活动，丰富生活其他

9. 若您愿意使用，您参加相关活动的频次是？

每天每周 3-5 次每周 1-2 次每月 2-3 次每月 1 次及以下视活动内容灵活参与

三、您对服务站场地与配套的期望

10. 您希望服务站场地内配备哪些设施（可多选）?

舒适的座椅 / 沙发（方便休息聊天）餐桌椅（可在服务站用餐）康复锻炼器材（如跑步机、按摩椅）图书角（有报纸、杂志、老年读物）饮水设备（提供热水、花茶）其他

11. 您是否有在服务站的助餐需求（该项目为付费项目）?

有，希望提供午餐无暂不确定，后续视情况决定

四、您的其他想法与建议

12. 对于居家养老服务站建设，您还有哪些建议或意见?

13. 再次感谢您的耐心填写！若您后续想了解服务站建设进展，可留下联系方式（选填）:

姓名
联系电话

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