老年人常见疾病健康调查问卷

尊敬的受访者:

        感谢您参与由浙江中医药大学附属第二医院开展的排尿健康研究。本问卷旨在探究影响老年人生活质量的健康问题,您提供的信息将用于改善老年群体健康服务,所有数据仅作研究使用并严格保密。研究已通过【伦理委员会】审查(批准号:【浙中医大二院伦审2025研第115号-01】),完成填写约需10-15分钟。

【第一部分:个人基本信息】
1. 性别【单选题】【必答题】
2. 联系方式【填空题】【必答题】
3. 年龄【单选题】【必答题】
4. 已确诊疾病【必答题】
5. 是否有护工照料生活【单选题】【必答题】
6. 身高 (cm)【填空题】【必答题】
7. 体重 (kg)【填空题】【必答题】
【第二部分:排尿问题调查】
8. 每天排尿次数【单选题】【必答题】
9. 是否存在尿急尿痛【单选题】【必答题】
10. 是否存在血尿情况【单选题】【必答题】
11. 是否存在夜尿多情况【单选题】【必答题】
12. 强烈尿意时是否存在漏尿情况【单选题】【必答题】
13. 咳嗽、打喷嚏时是否存在漏尿情况【单选题】【必答题】
14. 是否存在排尿费力【单选题】【必答题】
15. 是否存在排尿踌躇【单选题】【必答题】
16. 是否有排尿中断情况【单选题】【必答题】
17. 尿线粗细如何【单选题】【必答题】
18. 憋尿时或者尿多时是否有下腹部疼痛情况【单选题】【必答题】
【第三部分:心理相关排尿问题调查】
19. 你在以下哪些情况会出现与平日比较排尿异常情况,如排尿等待、排尿费力等【必答题】
20. 您是否经历过排尿相关的尴尬事件?【单选题】【必答题】
21. 当您需要在外如厕时,是否会出现以下情况【必答题】
22. 您是否因以下情况刻意减少液体摄入?【必答题】
23. 您是否同意下列说法:【必答题】
24. 您是否经历过以下情况:【必答题】
25. 您对自己控制排尿能力的信心程度:【单选题】【必答题】
26. 您是否曾因排尿问题:【必答题】
27. 当出现排尿困难时,您是否:【单选题】【必答题】
28. 您希望获得哪些健康指导?【必答题】
【第四部分:关于二便护理困扰相关问题调查】
【说明:如生活可自理,无护工护理照料者无需回答这一部分问题】【跳题逻辑:如果第5题选择“是”,则回答本部分】
29. 您在协助患者排尿排便护理时,最常遇到的困难是:【必答题】
30. 您在协助患者使用便盆/尿壶时,最大的挑战是:【必答题】
31. 您认为患者排尿排便护理中,哪些环节最耗时?【必答题】
32. 您认为患者排尿排便护理中,最大的需求是什么?【必答题】
【第五部分:关于排便相关问题调查】
33. 请问您大便的情况?【必答题】
34. 如有排便费力,请问发生频率?【单选题】【非必答题】
35. 如有排便次数减少,请问排便频率?【单选题】【非必答题】
36. 如有排便量少,请问程度?【单选题】【非必答题】
37. 如有排便时疼痛,请问程度?【单选题】【非必答题】
38. 如有排便不尽感,请问发生频率?【单选题】【非必答题】
39. 请问您大便的性状?【单选题】【必答题】
40. 请问您排便不适有多久了(如有不适)?【单选题】【必答题】
41. 请问您每次排便需要多久?【单选题】【必答题】
42. 请问您有其他不适症状吗?【必答题】
43. 如有腹胀,请问程度?【单选题】【非必答题】
44. 如有腹痛,请问频率及程度?【单选题】【非必答题】
45. 如有食欲变化,请问是:【单选题】【非必答题】
46. 如有肛门烧灼感,请问程度?【单选题】【非必答题】
47. 如有排便带血,请问程度?【单选题】【非必答题】
48. 请问您感觉排便不适的原因是什么?【必答题】
49. 请问您曾做过什么检查吗?【必答题】
50. 请问您曾用过什么治疗?【必答题】
51. 请问您每天去排便但没有排出来的次数?【单选题】【必答题】
52. 每日饮水量:【单选题】【必答题】
53. 饮食偏好【必答题】
54. 运动时间【单选题】【必答题】
【第六部分:关于神经系统相关排尿排便问题调查】
55. 您是否被诊断过以下神经系统疾病?【必答题】
56. 您是否存在肢体运动功能障碍?【必答题】
57. 您是否存在感觉功能异常?【必答题】
58. 您的平衡能力如何?【单选题】【必答题】
59. 您是否出现过以下自主神经功能紊乱症状?【必答题】
60. 您是否存在吞咽困难?【单选题】【必答题】
61. 【以下问题仅当第一题选择了除“无”以外的选项时回答】【跳题逻辑:如果第1题选择了任意一个具体疾病,则回答以下问题】
62. 患病前,您的排尿频率(白天次数):【单选题】【必答题】
63. 患病后,您的排尿频率(白天次数):【单选题】【必答题】
64. 患病后,您是否出现以下排尿问题【必答题】
65. 10.您认为排尿问题对生活质量的影响程度:【单选题】【必答题】
66. 患病前,您的排便频率(每周次数):【单选题】【必答题】
67. 患病后,您的排便频率(每周次数):【单选题】【必答题】
68. 患病后,您是否出现以下排便问题【必答题】
69. 您认为排便问题对生活质量的影响程度:【单选题】【必答题】
【第七部分:心理状态评估 - 焦虑自评量表(SAS)】
填表注意事项:下面有20条文字,请仔细阅读每一条,把意思弄明白,每一条文字后有4个选项,分别表示:没有或很少时间,小部分时间,相当多时间,绝大部分或全部时间,然后根据你最近一个星期的实际感觉,在适当的选项中选择。
70. 觉得比平常容易紧张和着急【单选题】【必答题】
71. 无缘无故地感到害怕【单选题】【必答题】
72. 容易心里烦乱或觉得惊恐【单选题】【必答题】
73. 觉得可能要发疯【单选题】【必答题】
74. 觉得一切都很好,也不会发生什么不幸【单选题】【必答题】
75. 手脚发抖打颤【单选题】【必答题】
76. 因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼【单选题】【必答题】
77. 感觉容易衰弱和疲乏【单选题】【必答题】
78. 觉得心平气和,并且容易安静地坐着【单选题】【必答题】
79. 觉得心跳得很快【单选题】【必答题】
80. 因为一阵阵头晕而苦恼【单选题】【必答题】
81. 有晕倒发作,或觉得要晕倒似的【单选题】【必答题】
82. 吸气呼气都感到很容易【单选题】【必答题】
83. 手脚麻木和刺痛【单选题】【必答题】
84. 因为胃痛和消化不良而苦恼【单选题】【必答题】
85. 常常要小便【单选题】【必答题】
86. 手常常是干燥温暖的【单选题】【必答题】
87. 脸红发热【单选题】【必答题】
88. 容易入睡并且睡得很好【单选题】【必答题】
89. 做噩梦【单选题】【必答题】
【第八部分:心理状态评估 - 抑郁自评量表(SDS)】
填表注意事项:下面有20条文字,请仔细阅读每一条,把意思弄明白,每一条文字后有4个选项,分别表示:没有或很少时间,小部分时间,相当多时间,绝大部分或全部时间,然后根据你最近一个星期的实际感觉,在适当的选项中选择。
90. 我觉得闷闷不乐,情绪低沉【单选题】【必答题】
91. 我觉得一天之中早晨最好【单选题】【必答题】
92. 我一阵阵哭出来或觉得想哭【单选题】【必答题】
93. 我晚上睡眠不好【单选题】【必答题】
94. 我吃得跟平常一样多【单选题】【必答题】
95. 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快【单选题】【必答题】
96. 我发觉我的体重在下降【单选题】【必答题】
97. 我有便秘的苦恼【单选题】【必答题】
98. 我心跳比平时快【单选题】【必答题】
99. 我无缘无故地感到疲乏【单选题】【必答题】
100. 我的头脑和平常一样清楚【单选题】【必答题】
101. 我觉得经常做的事情并没有困难【单选题】【必答题】
102. 我觉得不安而平静不下来【单选题】【必答题】
103. 我对将来抱有希望【单选题】【必答题】
104. 我比平常容易生气激动【单选题】【必答题】
105. 我觉得作出决定是容易的【单选题】【必答题】
106. 我觉得自己是个有用的人,有人需要我【单选题】【必答题】
107. 我的生活过得很有意思【单选题】【必答题】
108. 我认为如果我死了,别人会生活得好些【单选题】【必答题】
109. 平常感兴趣的事我仍感兴趣【单选题】【必答题】
110. 现在是哪个季节?【单选题】【必答题】
111. 现在是几月份?【单选题】【必答题】
112. 今天是几号?【单选题】【必答题】
113. 今天是星期几?【单选题】【必答题】
114. 我们现在在哪里(省)?【单选题】【必答题】
115. 我们现在在哪里(市)?【单选题】【必答题】
116. 我们现在在哪里(区)?【单选题】【必答题】
117. 我们现在在什么地方(福利院名称)?【单选题】【必答题】
118. 我们现在在第几层楼?【单选题】【必答题】
119. 记忆力(3分)(请主试者念出:皮球、国旗、树木,每词1秒,让受访者重复)
120. 皮球【单选题】【必答题】
121. 国旗【单选题】【必答题】
122. 树木【单选题】【必答题】
123. 注意力和计算力(5分)请您从100开始,每次减去7,然后将得到的结果继续减7,一直减5次。
124. 100减7等于多少?【单选题】【必答题】
125. 再减7呢?【单选题】【必答题】
126. 接着减7呢?【单选题】【必答题】
127. 再减7呢?【单选题】【必答题】
128. 最后再减7呢?【单选题】【必答题】
回忆能力(3分)
现在请您再回忆一下,我刚刚让您记住的3个词语是什么?(不需要按顺序回答)
129. 皮球【单选题】【必答题】
130. 国旗【单选题】【必答题】
131. 树木【单选题】【必答题】
132. 语言能力(9分)
133. (展示手机)告诉我这个是什么?【单选题】【必答题】
134. 请您跟着我说一句话:"四十四只石狮子"【单选题】【必答题】
135. 指令一:用右手拿起这张纸(将纸放在面前)【单选题】【必答题】
136. 指令二:用两只手将纸对折【单选题】【必答题】
137. 指令三:再把纸放在您的右腿上。【单选题】【必答题】
138. 请您写一个完整的句子(句子必须有主语、谓语和宾语,能表达完整意思)【单选题】【必答题】
139. 念一下这句话:闭上你的眼睛,按上面的意思去做【单选题】【必答题】
140. 请您照着这个图案在下面空白处画出来。【单选题】【必答题】
【问卷结束,再次感谢您的参与!】
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