安远镇中心卫生院卫生室服务能力满意度调查问卷
尊敬的村民朋友：
您好！
为了解安远镇中心卫生院各村卫生室的服务能力及您对村医服务的满意度情况，我们特组织本次问卷调查。您的回答对我们改进服务、提升医疗质量至关重要。请您根据实际感受和情况如实作答，本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
1. 您所在的行政村
请选择
2. 您的性别
请选择
3. 您的年龄段
请选择
4. 过去一年内，您是否在本村卫生室就诊过
是
否
5. 您前往本村卫生室的主要原因
常见病、多发病诊治
慢性病管理（如高血压、糖尿病等）
预防接种
健康体检
妇幼保健服务
购买常用药品
中医诊疗服务
其他
6. 您对本村卫生室以下服务环境和设施的满意度评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
卫生室的清洁卫生状况
候诊区域的舒适程度
诊疗设备的完备性
药品储存条件的规范性
7. 您对本村村医以下服务能力的评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
常见病、多发病的诊断准确性
常见病、多发病的治疗效果
慢性病管理的专业水平
合理用药能力
中医诊疗技术水平（如适用）
健康教育指导的实用性
8. 您对本村村医服务态度的评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
服务热情度
沟通耐心程度
解释病情的清晰程度
尊重患者隐私
9. 您认为本村卫生室药品供应的充足程度如何
非常充足，能满足需求
基本充足，偶尔短缺
不太充足，经常短缺
严重短缺，无法满足基本需求
10. 您对本村卫生室药品价格的合理性评价
很不合理
不太合理
一般
比较合理
非常合理
11. 您从家到本村卫生室的距离大约是多少
1公里以内
1-3公里
3-5公里
5公里以上
12. 您前往本村卫生室就诊，平均候诊时间大约多久
10分钟以内
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上
13. 您认为本村卫生室目前存在哪些主要问题（可多选）
医疗设备简陋
药品种类不足
村医技术水平有待提高
服务态度有待改善
就医环境差
就诊等待时间过长
药品价格偏高
信息化服务水平低（如电子健康档案使用等）
14. 您希望本村卫生室未来能增加或改善哪些服务（可多选）
增加药品种类
引进新的诊疗设备
提升村医诊疗技术水平
改善就医环境
缩短候诊时间
提供上门服务
加强健康教育宣传
开通在线咨询服务
15. 综合来看，您向亲友推荐本村卫生室的可能性有多大
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
16. 总体而言，您对本村卫生室整体服务的满意度
非常不满意
1
2
3
4
5
非常满意
17. 与一年前相比，您认为本村卫生室的服务能力是否有提升
显著提升
有所提升
基本不变
有所下降
显著下降
18. 您认为本村卫生室在服务能力方面，最需要改进的一点是什么
19. 您对提升本村卫生室服务能力有哪些具体的建议或期望
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