星辉幼儿园新生入学肺结核健康状况调查问卷

原毕业的学校、年级、班级是：
入学的学校、年级、班级是：
姓名：
联系电话：
共同居住者中或者同班同学中是否有结核病患者：
若接触过，与结核病患者的关系：
您目前或近期(最近1个月)有无以下症状(在相应的括号内打√)：
您目前或近期(最近1个月)有无以下症状(在相应的括号内打√)：
您目前或近期(最近1个月)有无以下症状(在相应的括号内打√)：
您目前或近期(最近1个月)有无以下症状(在相应的括号内打√)：
您目前或近期(最近1个月)有无以下症状(在相应的括号内打√)：
您目前或近期(最近1个月)有无以下症状(在相应的括号内打√)：
签字：
星辉幼儿园
2025年10月10日
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