26学年秋季--家庭教育咨询预约登记表
为了更准确高效的进行咨询，烦请您先填写本表，一共15道题目，以便我了解孩子在家的基本情况和可能遇到的问题，我会在充分准备后和您约咨询，以降低咱们家长的沟通成本~
1. 您的孩子姓名是？
2. 主要由谁操心孩子学习？
爸爸
妈妈
父母双方都在操心
3. 孩子日常性格情况？
十分内向，含蓄
比较内向，含蓄
比较外向，活泼
非常外向，活泼
4. 孩子最近的【校内总体成绩】有进步或退步吗？
大幅进步
小幅进步
无变化
小幅退步
大幅退步
5. 孩子校内的学习自觉性如何？
十分努力，不需要任何监督
比较努力，绝大多数时候不需要监督
一般，需要隔一两周进行一次监督抽查
不太努力，需要每隔几天就监督抽查一次
完全不努力，需要紧紧盯着才能学习
6.
孩子的学习任务重吗？
很轻，孩子有很多休息和娱乐时间
较轻，孩子有较充足的休息和娱乐时间
一般，孩子能有一些自己的休息和娱乐时间
较重，完成学习任务后就没多少时间休息和娱乐了
很重，甚至难以完成作业
7. 您和您配偶每周花在孩子身上的时间总计有多少？
至少一方在家全心全意陪伴孩子
时间较多，每天都会花两三小时关心和陪伴孩子
空闲时间较少，每周会有两三天陪伴孩子
相对忙碌，每周最多能有一天陪陪孩子
非常忙，几乎没有什么时间陪伴关注孩子
8.
您和孩子关系是否亲密？
很亲密，孩子和您在一起会很开心，无话不谈
比较亲密，和孩子没有什么大的矛盾。偶尔会有分歧
一般，和孩子的关系忽冷忽热，在一些问题上会有较大分歧
比较冷淡，孩子有时会和您吵架，不听话
十分冷淡，孩子特别不听话，惩罚或奖励手段几乎没用
9. 您目前有孩子叛逆的困扰吗？
完全没有叛逆期的困扰
孩子有一点儿叛逆，但在完全可控制的范围内
有些叛逆，但大多数情况比较配合，少部分时间比较难管
比较叛逆，大多数情况下难以沟通
非常叛逆，几乎听不进家长的话
10. 您对孩子的教育持有怎样的态度？
十分严厉，孩子不打骂不成才
比较严厉，认为严师出高徒，以批评式教育为主
比较温和，以孩子的意见为主，但偶尔需要对孩子强硬一些，比较少批评孩子
十分温和，完全尊重孩子的意见，会适时给孩子一些建议
11. 孩子有什么【与学习无关】的日常兴趣？（例如追星，看动漫，读小说，玩电子游戏等。如您比较了解孩子，可以写下具体的游戏或小说名称等）
12. 您对孩子的这些兴趣的态度如何？
坚决抵制，一定会影响孩子成绩，不允许孩子有机会接触
深感忧虑，在不和孩子起冲突的情况下，尽可能的让孩子少接触这些东西
犹豫不决，目前睁一只眼闭一只眼，还没想好该如何处理
态度中立，在不影响学习时，可以有自己的兴趣
相对支持，只要孩子不沉迷，会主动给孩子兴趣相关的奖励
非常支持，只要条件允许，会尽可能支持孩子的兴趣
13. 请问孩子目前遇到了什么问题？最好简单描述一下哈~（如学习很努力但学习效率不高；上课经常开小差，有厌学的情绪；学习习惯很不好，且不愿意改正；和父母日常相处比较叛逆，不听话等）
14. 您方便以什么形式进行一对一的家庭教育咨询？（一次咨询约2小时以内）
线下一对一面谈咨询（周末）
线上视频会议咨询（工作日）
15. 您平时可接视频聊孩子问题的时段是？（建议多选）
周三下午（具体时间会二次确定协调）
周四下午（具体时间会二次确定协调）
周五下午（具体时间会二次确定协调）
都不合适，希望有其他时间（可填写具体时间）
16. 您平时可当面咨询孩子问题的时段是？（建议多选）
周六早9:00-10:00（具体时间会二次确定协调）
周六晚19:30--21:00（具体时间会二次确定协调）
周日早10:30-12:30（具体时间会二次确定协调）
都不合适，希望有其他时间（可填写具体时间）
17. 「选填」对于课程或者课后服务，您还有什么需求或者建议？（针对较普遍的需求，我会向上级申请对应服务给各位同学共享）
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