心理咨询预约登记表

您好！为了在咨询前了解您的一些必要信息，以便为您提供适宜的心理服务，请如实填写以下信息。每位来访者都需要填写下述信息。我们会严格遵守相关法律法规和《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》，妥善保管以下信息。
1. 来访者的姓名：
2. 您的性别：
3. 请输入您的出生日期：
4. 职业
5. 您的学历：
6. 婚姻状况：
7. 您前来咨询的主要困扰是：
8. 您期待咨询达成什么目标：
9. 您目前或曾经是否有心理咨询经历？
10.

您目前或曾经是否在医院精神科/心理科就诊？

11.

您是否曾经使用过精神药物治疗？

12.

您目前是否正在使用精神药物治疗？

13.

还有哪些情况是您希望我们了解的？

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