家庭情况调查问卷
亲爱的同学们
！为更好地了解你的家庭环境及教育需求，提高教育效能，现开展本次家庭情况调查。问卷结果将严格保密，仅用于学校教育相关工作。请根据实际情况填写，感谢你的参与！
基本信息填写
姓名
学号
年龄
班级
1、学生家庭结构
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
隔代（留守）抚养
2、父母婚姻状况（ ）
A婚姻存续
B夫妻离异
C一方丧偶
D再婚重组
E其他:（请注明 ）
3、父母夫妻关系（ ）
A亲密
B一般
C疏离
D冲突
4、与父亲的亲子关系（ ）
A较好
B一般
C较差
5、与母亲的亲子关系（ ）
A较好
B一般
C较差
6、是否有除父母外其他主要抚养人
A是
B否
与其他主要抚养人的关系
A较好
B一般
C较差
7、学生主要抚养人的家庭教养方式（ ）
A专断型
B权威型
C忽视型
D溺爱型
8、是否有兄弟姊妹（ ）
A独生
B有同胞兄弟姊妹
与兄弟姊妹的关系（ ）
A较好
B一般
C较差
9、居住情况（ ）
A与父母同住
B与父母其中一方居住
C寄宿亲戚家
D独自生活
10、家庭总年收入（）
A 10万以下
B 10到20万
C 20到30万
D 30到50万
E 50万以上
11、父母健康情况（）
健康
患有疾病或残疾
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