心理咨询预约登记

你好，欢迎预约心理咨询。
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1. 姓名（请填写真实姓名）
2. 您的性别：
3. 年龄（请填写具体数字）
4. 受教育程度
5. 您前来的主要困扰是？
6. 您对咨询有何期待？
7. 您过往是否有心理咨询的经历？
8. 您是否有严重精神疾病史
9. 您是否使用精神药物
10. 近一月是否有自杀、自伤的计划或行为
11. 可用于咨询的时间（每次咨询50分钟，请尽可能填写多的时间，例：周x的x点至x点）
12. 紧急联系人/监护人的联系方式及与本人的关系
13. 还想对我说什么？
14. 希望我如何联系到你？
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