曲靖市老年精神障碍患者照料者调查问卷

    您好！这是一项关于您近期心理健康状况、照料负担、社会支持及压力感知的调查。请您根据您近期的实际情况及真实想法认真填写问卷。您的每一项反馈都非常重要，将有助于为相关心理健康促进策略的制定提供科学依据，以便为改善老年精神障碍照料者心理健康服务、制定更有效的干预措施提供参考依据。

    这是一项匿名调查，问卷数据仅用于学术研究目的。填写本问卷大约需要20-30分钟时间。

    如果您已确定同意参与本项研究，请认真填写完问卷后进行提交，谢谢！

您的性别：
您的年龄段：
联系电话：
您的民族
您的文化水平
您的婚姻状况：
您目前的就业情况
您的月收入水平：
您与患者的关系：
您的身体健康状况：
您是否患有慢性或重大疾病：
您是否曾经或者目前诊断为精神疾病：
您是否与患者共同居住：
您的家庭人口数：
您每天花在照料患者身上的时间为：
患者所患疾病为：
患者是否长期住院患者：
患者的医疗付费方式：
在过去的两周内，有多少时候您受到以下任何问题困扰?（在您的选择下打√）
1.感觉紧张、焦虑或烦躁
2.不能停止或控制 担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
5. 由于不安而无法静坐
6.容易变得烦恼或急躁
7.害怕将有可怕的事发生
在过去的两周内，有多少时间您被以下问题所困扰？（在您的选择下打√）
1.做什么事都感到没有兴趣或乐趣
2.感到心情低落
3.入睡困难、很难熟睡或睡太多
4.感到疲劳或无精打采
5. 胃口不好或吃太多
6.觉得自己很糟，或很失败，或让自己或家人失望
7.注意很难集中，例如阅读报纸或看电视
8.动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反—您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

这些问题在您工作、处理家庭事务，或与他人相处上造成了多大的困难？


以下问题是反映当在照顾老人时您的感受，过去一个星期内你是否出现了以下感受，请您仔细阅读下表中的每一项，请在以下各问题中在您认为最合适答案的代码上打勾(√)。

1.您是否认为，您所照料的老人会向您提出过多的照顾要求?
2.您是否认为，由于照料老人会使自己的时间不够?
3.您是否认为，在照料老人和努力做好家务及工作之间, 你会感到有压力?
4.您是否认为，因老人的行为而感到为难?
5.您是否认为，有老人在您身边而感到烦恼?
6. 您是否认为，您的老人己经影响到了您和您的家人与朋友间的关系?
7. 您对老人的将来，感到担心吗?
8. 您是否认为，老人依赖于您?
9. 当老人在您身边时，您感到紧张吗?
10. 您是否认为，由于照料老人，您的健康受到影响?
11. 您是否认为，由于照料老人，您没有时间办自己的私事?
12. 您是否认为，由于照料老人，您的社交受到影响?
13. 您有没有由于老人在家，放弃请朋友来家的想法?
14. 您是否认为，老人只期盼着您的照料，您好象是他/她唯一可依赖的人?
15. 您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于照料老人?
16. 您是否认为，您有可能花更多的时间照料老人?
17. 您是否认为，开始照料以来，按照自己的意愿生活已经不可能了?
18. 您是否希望，能把老人留给别人来照料?
19. 您对老人有不知如何是好的情形吗?
20. 您认为应该为老人做更多的事情是吗?
21. 您认为在照料老人上您能做的更好吗?
22. 综合看来您怎样评价自己在照料上的负担?

下面的问题用于反映你在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据你的实际情况选择适合你的答案打勾“√”。

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
近一年来您:（只选一项）
您与邻居:（只选一项）
您与同事:（只选一项）
标题
请选择
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
您遇到烦恼时的倾诉方式:（只选一项）
您遇到烦恼时的求助方式:（只选一项）
对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:（只选一项）
此表包含了一些对家庭的描述，请仔细阅读每一项，并根据近二个月您对家庭的看法在四个可能的答案中选出形容您家庭最接近的选项。
1.由于我们彼此误解，难于安排一些家庭活动。
2.我们在住处附近解决大多数日常问题。
3.家中有人烦恼时，其他人知道他为什么。
4.当你要求某人去做某事时，你必须检查他们是否做了。
5.如果某人遇到麻烦时，其他人会过分关注。
6.发生危机时，我们能相互支持。
7.当发生了出乎意料的意外时，我们手足无措。
8.我们家时常把我们所需要的东西用光了。
9.我们相互都不流露出自己的感情。
10.我们肯定家庭成员都尽到了各自的家庭责任。
11.我们不能相互谈论我们的忧愁。
12.我们常根据我们对问题的决定去行动。
13.你的事只有对别人也重要时他们才会感兴趣。
14.从那些人正在谈的话中， 你不明白其中一个人是怎么想的。
15.家务事没有由家庭成员充分分担。
16.每个人是什么样的，都能被别人认可。
17.你不按规矩办事，却很易逃脱处分。
18.大家都把事情摆在桌面上说， 而不用暗示的方法。
19.我们中有些人缺乏感情。
20.在遇到突然事件时，我们知道怎么处理。
21.我们避免谈及我们害怕和关注的事。
22.我们难得相互说出温存的感受。
23.我们遇到经济困难。
24.在我们家试图解决一个问题之后， 我们通常要讨论这个问题是否已解决。
25.我们太以自我为中心了。
26.我们能相互表达出自己的感受。
27.我们对梳妆服饰习惯无明确要求。
28.我们彼此间不表示爱意。
29.我们对人说话都直说，而不拐弯抹角。
30.我们每个人都有特定的任务和职责。
31.家庭的情绪气氛很不好。
32.我们有惩罚人的原则。
33.只有当某事使我们都感兴趣时， 我们才一起参加。
34.没有时间去做自己感兴趣的事。
35.我们常不把自己的想法说出来。
36.我们感到我们能被别人容忍。
37.只有当某件事对个人有利时， 我们相互才感兴趣。
38.我们能解决大多数情绪上的烦恼。
39.在我们家，亲密和温存居次要地位。
40.我们讨论谁做家务。
41.在我们家对事情做出决定是困难的。
42.我们家的人只有在对自己有利时，才彼此关照。
43.我们相互间都很坦率。
44.我们不遵从任何规则和标准。
45.如果要人去做某件事， 他们常需要别人提醒。
46.我们能够对如何解决问题作出决定。
47.如果原则被打破， 我们不知道将会发生什么事。
48.在我们家任何事都行得通。
49.我们将温存表达出来。
50.我们镇静地面对涉及感情的问题。
51.我们不能和睦相处。
52.我们一生了气就互不讲话。
53.一般来说，我们对分配给自己的家务活都感到不满意。
54.尽管我们用意良好 但还是过多地干预了别人的生活。
55.我们有应付危险情况的原则。
56.我们相互信赖。
57.我们当众哭出声来。
58.我们没有合适的交通工具。
59.我们不喜欢有的人的所作所为时， 我们就会就会给他指出来。
60.我们想尽各种办法来解决问题。
下面我们将询问近一个月来您对某些事件的感受或想法。其中的有些问题表面上看起来似乎相似，但是它们之间实际上却存在着差别，应区别对待。回答时最好不要去试图计算具体的次数,只需尽快给出一个合乎实际的估计。请在下面每个问题的五个选择项中选一项作为您的回答，并在相应的数字处打“√”。
1、为一些预料之外事情的发生而感到不安?
2、感觉到不能控制生活中的重要事情?
3、感觉到紧张和压力?
4、能成功地处理生活中令人烦恼的事情?
5、感觉到能有效地处理生活中发生的重要变化?
6、感觉到有信心能够处理好自己的问题?
7、感觉到事情在按照自己的意愿在发展?
8、发现不能完成自己所必须要做的事情?
9、能够解决生活中令人不快的事?
10、感觉到能够控制自己生活中的事情?
11、为发生了一些自己无法控制的事情而感到气愤?
12、发觉自己在惦记着一些必须要完成的事情?
13、感觉到能够控制如何使用自己的时间?
14、感觉到问题在不断地累积而不能得到解决?
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