中学留守儿童心理健康调查问卷
亲爱的同学：
你好！这是一份关于了解你们基本情况的调查问卷，请你根据你个人的实际情况，认真填写以下内容.
一、基础信息
1. 你的性别:
男
女
2. 父母外出务工情况（可多选）:
父亲外出
母亲外出
3. 父母外出务工时长:
A. 1年内
B. 1年—3年
C. 4—5年
D. 5年以上
4. 主要照顾你的人（监护人）:
爷爷奶奶/外公外婆
叔叔阿姨等亲戚
自己住
其他:
5. 你和父母多久联系一次?
A. 每天
B. 2-3天一次
C. 每周一次
D. 每月1-2次
E. 很少联系
6. 你是否会担心父母在外工作的安全?
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 几乎每天
7. 你是否因为“父母不在身边”而感到自卑，怕被同学嘲笑?
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 几乎每天
8. 你的学习习惯更接近哪种?
A. 按时完成作业，主动学习
B. 需要提醒才写作业
C. 经常拖延作业
D. 几乎不学习
9. 你使用手机/玩游戏的情况是?
A. 每天1小时内，只用来学习/联系家人
B. 每天1-2小时，兼顾娱乐
C. 每天2小时以上，控制不住想玩
D. 沉迷游戏，影响学习/睡觉
二、情绪状态
10.心情时好时坏
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
11.感到紧张或容易紧张
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
12.容易哭泣
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
4.感到前途没有希望
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
5.坐立不安，心神不定
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
6.无缘无故地忽然感到害怕
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
7.感情容易受到别人的伤害
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
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