中学留守儿童心理健康调查问卷
亲爱的同学：
你好！这是一份关于你们基本情况的调查问卷，请你根据个人的实际情况，认真填写以下内容.
一、基础信息
1. 你的性别:
男
女
2. 父母外出务工情况（可多选）:
父亲外出
母亲外出
3. 父母外出务工时长:
A. 1年内
B. 1年—3年
C. 4—5年
D. 5年以上
4. 主要照顾你的人（监护人）:
爷爷奶奶/外公外婆
叔叔阿姨等亲戚
自己住
其他:
5. 你和父母多久联系一次?
A. 每天
B. 2-3天一次
C. 每周一次
D. 每月1-2次
E. 很少联系
6. 你是否会担心父母在外工作的安全?
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 几乎每天
7. 你是否因为“父母不在身边”而感到自卑，怕被同学嘲笑?
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 几乎每天
8. 你的学习习惯更接近哪种?
A. 按时完成作业，主动学习
B. 需要提醒才写作业
C. 经常拖延作业
D. 几乎不学习
9. 你使用手机/玩游戏的情况是?
A. 每天1小时内，只用来学习/联系家人
B. 每天1-2小时，兼顾娱乐
C. 每天2小时以上，控制不住想玩
D. 沉迷游戏，影响学习/睡觉
二、情绪状态
1.心情时好时坏
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
2.感到紧张或容易紧张
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
3.容易哭泣
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
4.感到前途没有希望
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
5.坐立不安，心神不定
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
6.无缘无故地忽然感到害怕
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
7.感情容易受到别人的伤害
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
8.心里总觉得有事
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
三、学习压力
9.学习劲头时高时低
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
10.对现在的学校生活感到不适应
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
11.感到学习负担很重
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
12.一听说要考试，心里就感到紧张
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
13.明知担心没有用，但总害怕考不好
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
14.做作业必须反复检查
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
15.讨厌做作业
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
四、人际关系
16.感到人们对我不友好，不喜欢我
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
17.当别人看着我或谈论我时，感到不自在
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
18.感觉别人不理解我，不同情我
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
19.觉得别人想占我便宜
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
20.总感到有人在背后谈论我
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
21.对同学忽冷忽热
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
22.同异性在一起时，感到害羞不自在
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
23.缺乏安全感，总觉得别人要加害自己
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
五、自我认知与行为
24.经常责怪自己
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
25.自己瞧不起自己，觉得别人总在嘲笑自己
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
26.必须反复洗手或反复数数（强迫行为）
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
27.总在想一些不必要的事情
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
28.大叫或摔东西
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
29.遇到不称心的事情便较长时间地沉默少言
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
30.遇到挫折，便心灰意冷，丧失信心
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
31.非常害怕失败，行动前总是提心吊胆
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
六、家庭与环境适应
32.父母对我不公平
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
33.家里环境干扰我的学习
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
34.不适应老师的教学方式
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
35.老师对我不公平
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
36.我不喜欢班里的风气
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
37.同学考试成绩比我好，我感到难过
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
38.对别人取得的成绩和荣誉常常表示怀疑，甚至嫉妒
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
七、支持与帮助
1. 学校是否有老师专门聊心理问题（心理老师）?
有，找过TA聊天
有，但没找过
没有
2. 班主任/其他老师是否关心你的生活、情绪?
经常关心
偶尔关心
很少关心
从不关心
4. 如果你有心理困扰，最希望从哪里获得帮助?（可多选）
父母
监护人
老师
同学
心理老师
其他:
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