咸丰县留守儿童心理健康调查
1. 你的性别是?
男
女
2. 你目前就读的年级是?
小学
初中
高中
3. 你与父母分离的时间大约有多久?
半年以内
半年至一年
一年至三年
三年以上
4. 你主要和谁一起生活?
祖父母/外祖父母
其他亲戚
自己独立生活
寄宿学校
5. 你通常通过哪些方式与父母联系?
电话
视频通话
微信/QQ等社交软件
书信
很少联系
6. 你在学校会参加哪些课外活动?
体育类(如篮球、跑步)
文艺类(如唱歌、绘画)
学习类(如兴趣小组、辅导班)
社团活动
不参加课外活动
7. 当你感到不开心时,通常会向谁倾诉?
父母
祖父母/外祖父母
老师
同学/朋友
自己默默承受
从不倾诉
8. 你对自己的未来有明确的目标或规划吗?
有清晰的目标和规划
有一些想法但不明确
暂时没有任何想法
9. 你认为自己的情绪状态总体上如何?
非常低落
1
2
3
4
5
非常积极
10. 请根据你的实际情况,选择最符合的一项
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
我能很好地适应新环境
我对学习有浓厚的兴趣
我觉得自己是一个有价值的人
11. 请对以下描述与你的符合程度进行评价
1
2
3
4
5
我容易感到孤独
我能控制自己的情绪
我对生活充满希望
12. 你认为影响你心理健康的主要因素有哪些?(请按影响程度从大到小排序)
父母陪伴不足
学习压力大
人际关系问题
缺乏娱乐活动
其他因素
13. 你希望获得哪些方面的心理支持?
与父母更多的沟通机会
老师的心理辅导
同伴间的互助活动
专业心理咨询服务
心理健康知识讲座
14. 你平时是否有自己的兴趣爱好?
有,并且经常进行
有,但很少进行
没有兴趣爱好
15. 当你遇到学习困难时,你会怎么做?
向老师求助
向同学求助
自己努力解决
放弃不管
16. 你对自己的人际关系(与同学、老师、家人)满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
17. 你是否曾经有过以下哪些感受?
焦虑
抑郁
自卑
愤怒
无助
以上都没有
18. 你认为学校在心理健康教育方面做得如何?
非常好
比较好
一般
不太好
非常不好
19. 你是否参加过学校组织的心理健康相关活动?
经常参加
偶尔参加
从未参加
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