🧾 冬季老年人室内环境与健康调查问卷

1. 编号:__________
2. 填写时间:______年______月______日______时______分
Q1.此时生理指标
一、冬季着装与室内环境
Q2. 您此时穿着衣服情况（可多选，一定要详细）
Q3. 您此时的冷热感受?
Q4. 您此时的潮湿感受?
Q5. 您认为此时环境的舒适程度?
Q6. 此时您房间的环境调节措施有哪些?（可多选）
Q7. 您想进一步怎么调节当前的房间环境呢?（完成Q7-1到Q7-6）

Q7-1. 对于暖气 /地暖/空调/电暖器/燃气壁挂炉 

Q7-2. 对于门窗调节

Q7-3. 对于烧炉子取暖/烧炕取暖

Q7-4. 服装调节或者被褥上的调整

Q7-5. 对于热水袋或者暖手宝

Q7-6. 对于加湿器

Q8. 通过上述方式，您认为自己把当前环境调整到舒适的把握有多大?
二、情绪与心理感受评估

Q9.请评估此时您出现以下心理感受的程度。

  • 没有
  • 轻微
  • 中等
  • 明显
  • 很强
开心或精气神足
放松或平静
烦躁或焦虑
情绪低落及难过
注意力难以集中
疲劳程度
三、身体健康症状评估

Q10.请评估此时您出现以下心理感受的程度。

  • 没有
  • 轻微
  • 中等
  • 明显
  • 很严重
疲劳感
头晕/眩晕
关节疼痛/僵硬
呼吸困难
咽喉痛
咳嗽
发热
感冒
心慌
胸闷
腰背疼痛
皮肤干燥/瘙痒
四肢发凉
四、睡眠质量评估
Q11. 昨夜，您几点关灯准备睡觉?
Q12. 昨夜，您花了多少时间入睡?
Q13. 昨晚，您醒来几次?
Q14. 昨晚，您清醒的总时长（不含起夜上厕所）是多长?
Q15. 昨晚，您的总睡眠时长（不含清醒）?
Q16. 昨晚，您因为什么情况而夜间醒来?（可多选）
Q17. 昨夜，睡觉时您使用的保暖措施有哪些?（可多选）
Q18. 您认为昨夜的睡眠质量如何?
Q19. 今早，您的起床困难程度?
更多问卷 复制此问卷