冠心病社区健康管理状况调查问卷

尊敬的受访者:您好!我们正在进行一项关于冠心病社区健康管理的调查研究,旨在了解您的健康状况与服务需求,为改善社区医疗服务提供参考。本问卷采用匿名方式,所有信息将严格保密,仅用于统计分析。您的参与对我们至关重要,感谢您的支持与配合!
第一部分:基础信息与疾病状况
1. 1.您的性别:
2. 2.您的年龄段:
3. 3.您的最高文化程度:
4. 您的主要医疗保险类型是:
5. 您是否已被医生明确诊断为冠心病?
6. 您大约在何时被确诊为冠心病?
7. 您是否因冠心病接受过血运重建治疗(如支架植入或搭桥手术)?
8. 您的吸烟状况是? 【单选题】
9. 您的饮酒状况是? 【单选题】
10. 近一年来,您平均每周有几天摄入新鲜蔬菜水果? 【单选题】
11. 您是否被医生诊断过患有以下慢性疾病?(可多选)
12. 您的直系亲属(父母、子女、亲兄弟姐妹)中,是否有人被确诊为冠心病或心肌梗死? 【单选题】
第二部分:心绞痛症状与生活质量评估(西雅图心绞痛问卷 SAQ)

【指导语】本部分旨在了解您的心脏状况在过去四周内对生活的影响,请根据您的实际情况选择最合适的答案。
13. 躯体活动受限程度
  • 重度受限
  • 中度受限
  • 轻度受限
  • 稍受限
  • 不受限
  • 因其他原因受限
自己穿衣
室内走路
淋浴
爬坡
室外活动或提杂物
轻快步行一段路
慢跑
提起或移动重物
剧烈运动
14. 与4周前比较,作大量强度的活动时,胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的发作情况
15. 过去4周内,胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的平均发作次数
16.

过去 4 周内,因心绞痛、胸部压迫感和紧缩感服用硝酸酯类药物(如硝酸甘油)平均次数:

17.

因心绞痛、胸部压迫感和紧缩感遵守医嘱服药产生的焦虑:

18.

对治疗心绞痛、胸部压迫感和紧缩感的各种措施的满意程度

19.

医生就心绞痛、胸部压迫感和紧缩感的解释满意程度

20.

对目前心绞痛、胸部压迫感和紧缩感的治疗满意程度: 

21.

过去 周内,因心绞痛、胸部压迫感和紧缩感影响日常生活的程度: 

22.

如果在您日后的生活中仍有心绞痛、胸部压迫感和紧缩感,您会感觉如何: 

23.

您对于心绞痛突然发作的担心程度: 

一直担心(    经常担心(      有时担心(    较少担心(   绝不担心( 

第三部分:心血管相关知识与健康信念
24. 您认为控制血压对冠心病管理的重要性如何?【单选题】
25. 您能识别心绞痛发作的典型症状(如胸痛、胸闷、向左肩放射等)吗?【单选题】
26. 您相信规律服用冠心病药物能有效预防心肌梗死等严重事件吗?【单选题】
第四部分:自我管理行为与生活方式
27. 过去一周内,您有几天完全按照医生的要求服药?【单选题】
28. 您通常如何控制饮食中的盐分(钠)摄入?【单选题】
29. 您平均每周进行中等强度运动(如快走、慢跑、太极拳)的累计时长是?【单选题】
第五部分:医疗服务利用与满意度
30. 您通常多久去社区卫生服务中心/站复查一次(测血压、咨询用药等)?【单选题】
31. 总体而言,您对社区医生提供的冠心病健康指导与服务满意吗?【单选题】
32. 您最希望社区为您提供哪项健康服务?(请选择1-3项)
33. 您是否与社区卫生服务中心/站签订了《家庭医生服务协议》? 【单选题】
34. 过去一年,社区是否组织过针对心血管疾病(如冠心病、高血压)的健康教育讲座或宣传活动? 【单选题】
再次衷心感谢您用宝贵时间参与问卷调查!
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